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汪求精教授团队:血管内介入技术为重症CVST开辟了一条新的治疗途径

2020-06-19 陈成伟 柳亚启 等

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今天为大家带来的是汪求精教授团队的——血管内介入技术为重症CVST开辟了一条新的治疗途径,欢迎阅读!

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种相对少见的脑血管疾病,常由外伤、感染、药物、妊娠产褥期易栓状态等因素引起。血栓阻塞静脉窦造成静脉血液回流不畅,可使颅内静脉和毛细血管的压力增加,继而导致脑水肿、颅内高压,出现癫痫和脑出血等并发症,严重时可危及患者生命。目前,抗凝仍是国内外指南推荐的首选治疗方式,然而,对于抗凝治疗效果不佳或病情急剧恶化的重症CVST患者,近几年已有学者开始应用血管介入技术实施局部溶栓和机械碎栓、取栓等方法对该类患者进行治疗,但取得的临床疗效仍存在较大的差异性。以下,我们分享本中心近期两例重症CVST的治疗经验及心得体会。




病 例 一


病史简介

农历大年二十九(1月23日),正当医院开始放假,准备开始迎接春节假期时,我们突然接到通知从湖南转来一位重症颅内静脉窦血栓形成的患者,因为正处于疫情之下,在处理急诊患者时尤其询问了相关病史及详细的疫区旅居史,患者为男性,19岁大学生,剧烈头痛伴恶心呕吐2天,呈高颅压危象,当地医院查头颅CT增强+CTA+CTV示上矢状内静脉血栓形成,不除外右侧横窦及乙状窦部分血栓形成。根据我们中心的经验,患者属于重症CVST,如不及时手术治疗,患者不但症状没法缓解,还可能出现脑疝危及生命,详问病史后,患者及家属均否认湖北接触史,近日并无发热、咳嗽等呼吸道症状,然而我们不能因此掉以轻心,在入院行头颅CT检查时加做胸部CT进行排查,这样既能了解病情变化又能排查新冠,一举两得。


入院检查

入院后予完善CT、MRI等检查,胸部CT未见明显异常(疫情之下,暂时长吁一口气),头颅检查结果如下图所示:


诊断

颅内静脉窦血栓形成,诊断明确,我们立即联系手术室进行急诊手术。

第一次手术

穿刺右侧股静脉置入8F鞘管,左侧股动脉置入5F鞘管。经股动脉鞘管置入5F造影管,造影显示静脉瘀滞明显,动静脉循环时间明显延长,上矢状窦中后部、直窦、窦汇、右侧横窦、乙状窦显影均不良(图1-4)。

图1

图2

图3

图4


经右侧股静脉8F鞘管,置入8F指引导管,经静脉途径送至右侧颈静脉孔位置,选用Rebar-27微导管及Transend微导丝,经颈静脉进入右侧乙状窦,反复尝试,将导丝、导管经右侧乙状窦、横窦,过窦汇,送至上矢状窦前部,超选造影,上矢状窦仅前2/3显影(下图)。


使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓,利用Synchro微导丝将支架导管送至上矢状窦后1/3血栓处,缓慢打开至第二个Mark点前,释放支架3-5分钟后,连同微导管顺指引管一同缓慢拉出,见支架上附着多块血栓(下图)。


重复如上操作1次后,考虑患者血栓量大,单纯使用支架的话即使取通后又有可能再发血栓形成,因此术中采用6F Sofia Plus抽吸导管进行抽吸,抽吸导管近端接20ml注射器,抽出40ml静脉血,可见大量的血栓块。


随后造影显示上矢状窦上3/4、右侧横窦、乙状窦都已开通,上矢状窦下1/4及窦汇处仍存在少量显影缺损,考虑血栓量较前明显减少,可通过置管溶栓将血栓溶解(图5-7)。

图5

图6

图7


留置微导管至上矢状窦后1/3处,备术后泵入尿激酶。拔出导管、导丝,局部包扎固定,微导管连微量泵,缓慢泵入尿激酶。

术后处理措施

1、持续静脉导管注入尿激酶(50万U/24h,持续3-5d);

2、低分子肝素钙6000U皮下注射2次/d;
3、降颅压、对症治疗。

术后情况

术后1d患者头痛及颈部不适症状明显缓解,至造影复查期间症状无加重。


术后复查

术后4d复查造影显示:上矢状窦、窦汇、血流充盈较前改善,仍见右侧横窦、乙状窦都交界处及乙状窦显影较差,根据患者病情决定再次取栓治疗(图8-9)。

图8

图9


再次经右侧股静脉鞘管置入8F指引导管,置于颈静脉(颈静脉孔位置),通过支架导管将Solitaire 6×30mm支架送至右侧横窦及乙状窦血栓处,释放支架3-5分钟后连同微导管顺指引管一同缓慢拉出,见支架上附着多块血栓(下图)。


随后造影显示右侧横窦及乙状窦显影改善,下行血流良好,右侧小脑静脉瘀滞减轻,静脉回流较前明显改善,动静脉循环时间正常,术毕拔出导管、导丝,股动、静脉鞘管(图10-11)

图10

图11


术后情况

头痛完全消失,腰椎穿刺测颅内压逐渐下降至正常范围,第二次手术后2w复查头颅CT平扫+CTA,结果如下(图12):

图12


住院4w后康复良好出院,mRS评分为0分,出院后口服华法林抗凝治疗,定期检测INR(控制至2-3)。


术后3个月复查

MRV提示上矢状窦及右侧横窦、乙状窦静脉回流通畅,患者头痛症状完全消失(下图)




病 例 二


病史简介

女性,23岁,产后两周无明显诱因出现头部及后颈部剧烈疼痛,伴烦躁、发作性四肢抽搐,及小便失禁。当地医院查头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓形成可能。既往有“甲亢”病史,未规律复查及服药。入院查体:神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射存在,颈抵抗,脑膜刺激征阳性。


诊断

自发性蛛网膜下腔出血;颅内静脉窦血栓形成;甲状腺功能亢进症;剖宫产术后。

入院后予行急诊手术

造影显示:左侧横窦及乙状窦多发静脉血栓形成(图1-3)

图1

图2

图3


手术操作同第一例患者,同样选用Rebar-27微导管及Transend微导丝,术中反复尝试将导丝、导管经左侧乙状窦、横窦,过窦汇,送至上矢状窦后部,超选造影。


术中使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓,利用Synchro微导丝将Solitaire AB 6×30mm支架导管送至右侧横窦近窦汇处,缓慢打开至第二个Mark点,释放支架3-5分钟后,连同微导管顺指引管一同缓慢拉出(图4),可见支架上附着多块血栓(下图),造影提示左侧乙状窦、横窦、部分再通(图5-6)。

图4



图5

图6


考虑患者血栓负荷量大,术中采用6F的Sofia Plus抽吸导管联合支架(SWIM技术)进行取栓,先将支架从血栓远端缓慢释放至近端,静置3-5分钟后,连同微导管缓慢拉入抽吸导管,随后通过注射器接抽吸导管近端负压抽出40ml静脉血,取出多块小血栓(下图),重复如上方法进行取栓共2次。


行左侧椎动脉造影,显示左侧横窦及乙状窦显影,将微导管送至左侧横窦血栓前端(备术后泵入尿激酶)(图7)

图7

拔出导管、导丝,微导管连微量泵,缓慢泵入尿激酶(剂量及速度同第一个患者)。

术后处理措施

1、持续静脉导管注入尿激酶(50万U/24h,持续3-5d);

2、低分子肝素钙6000单位皮下注射2次/d;

3、降颅压、对症治疗。


术后情况

术后1d患者头痛、躁动明显缓解,未出现癫痫发作。

术后4d

术后第4d复查造影显示:窦汇、左侧横窦新发血栓形成(图8-11)

图8

图9

图10

图11


微导管在微导丝辅助下超选至右侧乙状窦,经横窦,过窦汇,送至左侧横窦近左侧乙状窦处,超选造影,见左侧横窦近左侧乙状窦处显影不明显(图12)

图12


术中决定再次使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓(图13-14),依旧取出大量血栓。

图13

图14


随后超选左侧横窦造影提示左侧横窦及乙状窦显影,再次行全脑血管造影,颈动脉及椎动脉系统未见异常(图15-16)

图15

图16


考虑患者为产妇,血液呈高凝状态,术中决定再留置微导管泵入尿激酶预防血栓形成,同样加入低分子肝素抗凝治疗。


第二次术后情况

痛、肢体抽搐等症状完全消失,术后腰穿测颅内压逐渐下降至正常范围,住院2w后康复良好出院,mRS评分为0分,出院后口服华法林抗凝治疗,定期检测INR


心得体会


1. 颅内静脉窦血栓的CT平扫可表现典型的“三角征”、“条索征”,部分患者甚至伴有蛛网膜下腔出血(如第二例患者),但仍有20%~30%的CVST患者CT扫描是正常的。


2. 除了CTV、MRV之外,黑血血栓成像(Magnetic resonance black-blood thrombus imaging,MRBTI)能够清晰地显示血栓的高信号影,可作为前期筛查手段。


3. 结合本中心的经验,以下类型的CVST病人适合进行血管内治疗:

①抗凝治疗效果不显著;②重症CVST,病情进行性加重;③影像上显示静脉窦部分狭窄或闭塞,皮层静脉淤滞,动脉-静脉循环时间明显延长。


4. 术中结合微导管局部造影,从而明确血栓具体位置及血栓负荷量,术中导丝在静脉窦中反复抽拉可起到碎栓效果。


5. 可将Guiding导引导管头端抵住颈静脉孔,利用生理骨性结构,可以有效防止细小栓子脱落进行血液循环形成肺梗塞,另一方面可通过20ml注射器接指引导管进行抽吸支架取栓后形成的碎栓。


6. 术中导管、导丝操作轻柔,防止对静脉窦壁造成损伤。


7. 静脉窦的管腔直径相对较大,应尽可能选用直径大的取栓支架,如Solitaire AB/FR 6×30mm、Aperio 6×40mm;术中若发现多个窦区多发血栓,血栓量大,可先通过支架取栓局部开通,并联合Sofia Plus、ACE等大口径抽吸导管进行血栓抽吸。


8. 对于CT未显示颅内出血的重症CVST,术中留置微导管进行窦内局部溶栓是安全有效的。


9. 术后复查DSA对仍有窦内血栓导致静脉回流明显阻滞者,可进行再次取栓治疗。


10. 血管内介入技术可快速打通静脉系统回流通道,迅速缓解颅内压,挽救重症CVST病人生命,但尚有很多问题需进一步探讨。




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