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【精选编译】TBI患者脑氧和颅内压监测的管理流程

2020-06-12 王文佳 高谋

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成人重度创伤性脑损伤的治疗指南是根据高质量的研究证据编写而成,但仍没有sTBI患者的管理流程。

西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议(SIBICC)基于Delphi方法对同时接受脑氧(PbtO₂)和颅内压(ICP)监测的sTBI患者制定全面治疗方案,由美国华盛顿大学神经外科的Randall Chesnut等撰文,发表于2020年1月《Intensive Care Med》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Chesnut R, et al. Intensive Care Med. 2020 May;46(5):919-929. doi: 10.1007/s00134-019-05900-x. Epub 2020 Jan 21.】


研究背景



成人重度创伤性脑损伤(sTBI)的治疗指南是根据高质量的研究证据编写而成,但仍没有sTBI患者的管理流程。西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议(SIBICC)基于Delphi方法对同时接受脑氧(PbtO₂)和颅内压(ICP)监测的sTBI患者制定全面治疗方案,由美国华盛顿大学神经外科的Randall Chesnut等撰文,发表于2020年1月《Intensive Care Med》在线。

研究结果



SIBICC共识工作组(CWG)提出多种不同类型的管理流程,每个流程都分为三级,级别较高的管理风险较高。结合PbtO₂和ICP监测值的4类成人sTBI患者的管理流程见图1。


图1. 结合PbtO₂和ICP测量值的4类成人sTBI患者管理流程。A型患者PbtO₂和ICP指标正常,无需处理;对B型患者PbtO₂正常而ICP增高、C型患者PbtO₂降低而ICP正常和D型患者PbtO₂降低而ICP增高,该研究提出不同的干预措施。


A型成人sTBI患者,即不依赖PbtO₂与ICP监测值的“零级”干预措施:

立即启动基础治疗:①收住ICU;②气管插管和机械通气;③定期评估神经功能和瞳孔反射;④床头抬高30°--45°;⑤镇痛(不依赖PbtO₂与ICP监测值);⑥镇静,防止躁动和呼吸机异步(不依赖PbtO₂与ICP监测值);⑦体温管理,预防发热(监测核心体温,核心体温超过38℃应处理);⑧考虑抗癫痫药物治疗,1周(无继续用药的适应证);⑨维持脑灌注压(CPP)在60mmHg以上;⑩维持血红蛋白(Hb)在7g/dL以上;⑪预防低钠血症;⑫保持静脉回流通畅(保持头居中和颈部不受压);⑬持续血压监测;⑭维持血氧饱和度SpO₂)在94%以上。


根据病情需要的推荐治疗:①中心静脉导管;②呼气末CO₂监测。


CWG提出对同时接受PbtO₂和ICP监测的成人sTBI患者,除特殊情况外,不建议采用以下治疗措施:①甘露醇持续滴注②定期高渗治疗(如每4-6小时一次);③腰穿脑脊液(CSF)引流;④速尿;⑤常规类固醇治疗;⑥常规低温治疗(因全身并发症行低于35℃的低温治疗);⑦大剂量异丙酚诱发脑电爆发性抑制;⑧降低PbtO₂至30mmHg/4.0kPa以下;⑨常规升高CPP至90mmHg以上;⑩巴比妥类药物治疗PbtO₂下降,除非另有说明;⑪低温治疗PbtO₂下降,除非另有说明;⑫“D型”患者高碳酸血症。


B型sTBI患者,即PbtO₂正常而ICP增高的sTBI者的干预措施:

一级干预:①维持CPP 60-70mmHg;②给予镇痛降低ICP;③给予镇静降低ICP;④维持PaCO₂在正常值低限(35-38mmHg/4.7-5.1kPa);⑤甘露醇间断性静滴(0.25-1.0g/kg);⑥间断性高渗治疗;⑦已安置脑室外引流(EVD)者引流CSF;⑧最初使用脑实质ICP探头者,考虑放置EVD引流CSF;⑨考虑抗癫痫药物预防治疗,仅1周(除非有继续用药的适应证);⑩考虑EEG监测。


二级干预:①轻度低碳酸血症(32-35mmHg/4.3-4.7kPa);②已充分镇静的患者如ICP能明显降低时进行肌松治疗;③启动平均动脉压(MAP)试验,评估脑血管自动调节功能,制定MAP和CPP个体化目标值(a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估;b.MAP试验期间应不加其它治疗(如镇静);c.给予血管加压素或强心药物升高MAP 10mmHg,持续时间不超过20分钟;d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和PbtO₂等重要参数;e.根据检查结果调整血管加压素剂量);④若血管自动调节功能正常可给予补液和血管加压素,升高CPP以降低ICP。


三级干预:①昏迷患者给予戊巴比妥或硫喷妥钠滴注;②去骨瓣减压术;③低温治疗(35-36℃);④过度通气维持PbtO₂在30-32mmHg/4.0-4.3kPa。


拟进入下一级别干预时需要:①重新评估病人,CT检查随访颅内病变;②考虑必要的手术干预;③考虑颅外因素导致ICP增高;④检查基本生理参数(如CPP和血气值)在所需的范围内;⑤请上级医师会诊。


低级别的干预较高级别的干预副作用少,应作为首选。


C型sTBI患者,即PbtO₂降低而ICP正常的sTBI者的干预措施:

一级干预:①维持CPP 60-70mmHg;②给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至最高值70mmHg;③维持PaCO₂高于35mmHg/4.7kPa;④若PaO₂在所需范围内,通过增加FiO₂至60%,进一步提升PaO₂;⑤考虑EEG监测。


二级干预:①呼吸机管理,将PaO₂增加至150mmHg/20kPa;②将ICP降至22mmHg以下;③考虑CSF引流;④加强镇静以改善机械通气及PbtO₂;⑤启动MAP试验,评估脑血管自动调节功能,制定MAP和CPP个体化目标值(a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估;b.MAP试验期间应不加其它治疗(如镇静);c.给予血管加压素或强心药升高MAP 10mmHg,持续时间不超过20分钟;d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和PbtO₂等重要参数;e.根据检查结果调整血管加压素剂量);⑥根据MAP试验升高CPP以增加PbtO₂;⑦给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至70mmHg以上。


三级干预:①将PaCO₂升高至45-50mmHg/6.0-6.7kPa(但要预防颅内压增高);②考虑高压氧治疗以提高PaO₂至150mmHg/20kPa以上;③若PaO₂和CPP/MAP正常,而PbtO₂仍低于20mmHg,当Hgb在9g/L以下考虑输1U浓缩红细胞。


拟进入下一级别干预时需要:①重新评估病人,CT检查随访颅内病变;②考虑手术治疗;③考虑颅外因素导致ICP增高;④检查基本生理参数(如CPP和血气值)在所需的范围内;⑤请上级医师会诊。


低级别的干预较高级别的干预副作用少,应作为首选。


D型sTBI患者,即PbtO₂降低同时ICP增高的sTBI者的干预措施:

一级干预:①维持CPP 60-70mmHg;②给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至最高值70mmHg;③加强镇痛以减低ICP或改善通气和PbtO₂;④加强镇静以减低ICP或改善通气和PbtO₂;⑤维持PaCO₂在35mmHg/4.7kPa以上;⑥甘露醇间断性滴注(0.25-1.0g/kg);⑦间断性高渗治疗;⑧已置脑室外引流管时,引流CSF;⑨如使用脑实质ICP探头者,考虑放置EVD,引流CSF;⑩若PaO₂在所需范围内,通过增加FiO₂至60%,进一步提升PaO₂;⑪考虑抗癫痫药物预防治疗,1周(除非有继续用药的适应证);⑫考虑EEG监测。


二级干预:①调整呼吸机,提高PaO₂至150mmHg/20kPa;②加强镇静改善ICP和PbtO₂;③对已充分镇静如能有效降低ICP的患者进行肌松治疗;④启动MAP试验,评估脑血管自动调节功能,制定MAP和CPP个体化目标值(a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估;b.MAP试验期间应不加其它治疗(如镇静);c.给予血管加压素或强心药升高MAP 10mmHg,持续时间不超过20分钟;d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和PbtO₂等重要参数;e.根据研究结果调整血管加压素剂量);⑤根据MAP试验升高CPP以降低ICP或增加PbtO₂;⑥给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至70mmHg以上。


三级干预:①昏迷患者给予戊巴比妥或硫喷妥钠滴注;②去骨瓣减压术;③考虑高压氧治疗以提高PaO₂至150mmHg/20kPa以上;④若PaO₂和CPP/MAP正常,而PbtO₂仍低于20mmHg,当Hgb在9g/L以下时考虑输1U 浓缩红细胞。


拟进入下一级别干预时需要:①重新评估病人,CT随访检查颅内病变;②考虑手术治疗;③考虑颅外因素导致ICP增高;④检查基本生理参数(如CPP和血气值)在所需的范围内;⑤请上级医师会诊。


低级别的干预较高级别的干预副作用少,应作为首选。


CWG提出对危重症TBI患者神经功能恶化时的评估和干预措施:sTBI患者临床神经功能严重恶化指,①GCS运动评分降低1分以上;②新发瞳孔对光反射迟钝;③新发双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔散大;④新发局灶运动功能障碍;⑤需要紧急处理的脑疝或库欣三联征。神经功能严重恶化的干预措施:①紧急评估神经功能恶化的可能原因;②若怀疑脑疝,行经验性治疗(如过度通气、输注高渗溶液);立即行影像学检查或其它检查;迅速升级治疗方案。


结论



该SIBICC共识提出的管理流程在既往循证研究和临床实践之间架起桥梁,为PbtO₂和ICP监测的成人sTBI患者的治疗提供帮助。但不能作为治疗标准,也不能代替成熟的个人经验。该管理流程应与SIBICC制定的基本护理、危重神经功能恶化急救及脱机治疗方案相结合。


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