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【精选编译】北美脊柱学会2020版腰痛临床诊疗指南提要

2020-06-10 彭立玮 江伟

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北美脊柱学会循证指南制定委员会腰痛工作组针对临床上成人非特异性腰痛的诊断和治疗,制定循证临床指南。

NASS会员、美国亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所的D. Scott Kreiner等总结该指南的相关问题,发表在2020年4月的《The Spine Journal》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Kreiner DS, et al. Spine J. 2020 Apr 22;S1529-9430(20)30141-8. doi: 10.1016/j.spinee.2020.04.006. [Epub ahead of print]】


研究背景



北美脊柱学会(NASS)循证指南制定委员会腰痛工作组针对临床上成人非特异性腰痛的诊断和治疗,制定循证临床指南。NASS会员、美国亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所的D. Scott Kreiner等总结该指南的相关问题,发表在2020年4月的《The Spine Journal》在线。

研究结果



该腰痛临床诊疗指南(2020版)(以下简称《指南》)中,≥18岁的成人腰痛指从最低肋骨向下至臀褶、有时延伸至膝关节以上大腿的、来源于肌肉骨骼的疼痛。排除以下多种原因所致的腰痛:肿瘤、感染、代谢性疾病、炎性关节炎和骨折;脊柱畸形包括脊椎滑脱、峡部裂和脊柱侧凸;脊柱外脏器如呼吸、消化、心血管、泌尿生殖系统的疾病或妊娠;既往接受过腰椎手术;有神经功能障碍;2个以上多部位腰痛和膝下疼痛。
 
《指南》全文共涉及119个临床问题及相关建议,根据NASS要求按循证证据对诊疗建议进行分级:A级=证据良好,B级=证据一般,C级=证据质量较差,I=证据不足或证据相互矛盾。限于篇幅,该总结删减C级和I级的建议;并阐述重点问题。
 
影像学诊断问题2:对于腰痛患者,是否将腰痛病史或体格检查结果作为腰痛复发的预测因素?
  • 腰痛病史是腰痛复发的潜在预测因素。推荐等级:B


影像学诊断问题3:对于急性腰痛患者,是否有腰痛病史或体格检查结果可以预测一个月内腰痛会不会发作?
影像学诊断问题6:对于急性腰痛患者,哪些特征可增加或减少腰痛慢性化的风险?
影像学诊断问题9:心理评估是否有助于识别可能发展为慢性腰痛或残疾的患者?
  • 建议患者在咨询急性腰痛慢性化的风险时,应评估其心理社会因素和工作因素。推荐等级:A

  • 建议将心理社会因素作为急性腰痛发作后恢复工作的预后因素。推荐等级:A

  • 建议使用疼痛严重程度和功能损害评分,对从急性腰痛慢性化的风险进行分层评估。推荐等级:A

  • 腰痛发作史可认为是急性腰痛慢性化的预后因素。推荐等级:B


医学和心理治疗问题2:对于腰痛患者,药物治疗在缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能和提高恢复工作率方面是否有效?
  • 不推荐使用抗抑郁药治疗腰痛。推荐等级:A

  • 建议使用非选择性NSAID治疗腰痛。推荐等级:B

  • 口服或注射类固醇激素对治疗腰痛效果不佳。推荐等级:B

  • 建议治疗腰痛时,应谨慎限制使用阿片类止痛药,并仅限于短期使用。推荐等级:B


医学和心理治疗问题3:对于腰痛患者,局部治疗(例如,乳膏或凝胶)是否能有效减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、增加治疗的功能结局和提高恢复工作率?
  • 推荐短期(3个月或更短)局部使用辣椒素可有效治疗腰痛。推荐等级:A


医学和心理治疗问题5:对于腰痛患者,认知行为治疗(CBT)和/或心理社会干预和/或神经科教育是否能有效减少疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能、减少焦虑和/或抑郁并提高恢复工作率?
  • 建议认知行为治疗联合物理治疗;与单独物理治疗相比,联合治疗可在12个月内改善腰痛。推荐等级:A

  • 建议认知行为治疗联合物理治疗,与单纯物理治疗相比,可改善腰痛患者的功能并且提高恢复工作率。推荐等级:B


医学和心理治疗问题9:对于接受治疗的腰痛患者,解决回避恐惧行为的干预措施有效性如何?
  • 与单纯物理治疗相比,推荐在腰痛发作后的前6个月,以回避恐惧为目标的联合物理治疗改善腰痛。推荐等级:A


医学和心理治疗问题11:影响腰痛治疗结果(包括疼痛持续时间、疼痛强度、功能结局和恢复工作)的心理因素有哪些?
  • 运动恐惧症是预测腰痛疗效的不良预后因素。推荐等级:B


物理医学与康复治疗问题1:对于接受腰痛治疗的患者,与自然史加/减药物治疗相比,以下治疗在缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善功能结果和提高恢复工率方面的有效性如何?
  • 在慢性腰痛患者6-12个月随访时,与一般医疗护理相比,腰痛学校可改善疼痛和功能。推荐等级:A

  • 对于急性腰痛患者,使用热疗可短期改善疼痛。推荐等级:B

  • 对于慢性腰痛患者,不建议使用超声来改善功能结局。推荐等级:A

  • 对于慢性腰痛患者,与假手术治疗相比,激光针刺没有短期或中期获益。推荐等级:A

  • 激光治疗(低水平或高水平)与运动联合治疗,与单独运动或激光治疗相比,能更好地短期缓解疼痛。推荐等级:B

  • 激光治疗(低水平或高水平)与单纯运动相比无短期获益。推荐等级:B

  • 对于亚急性或慢性腰痛患者,不建议使用牵引来缓解疼痛或改善功能。推荐等级:A

  • 对于慢性腰痛患者,与单一的常规护理相比,建议在常规护理的基础上加用针灸治疗以短期改善疼痛和功能。推荐等级:A

  • 对于急性腰痛患者,脊柱手法治疗(SMT)的预后与无治疗、药物或方式相似。短期改善在统计学上偶尔是有意义的,但临床意义尚不确定。推荐等级:A

  • 从长期来看,建议在锻炼中增加按摩与单独锻炼相比,没有任何益处。推荐等级:B

  • 研究表明,对于轻度慢性腰痛患者,与常规治疗相比,瑜伽可中度改善疼痛和功能,但由于基线的疼痛/残疾较低,这些改善无临床意义。推荐等级:B

  • 短期随访中,有氧运动可改善非特异性腰痛患者的疼痛、残疾和心理健康。推荐等级:A


物理医学与康复治疗问题5:对于接受腰痛治疗的患者,腰椎稳定性锻炼计划与一般锻炼计划的预后(包括疼痛持续时间、疼痛强度、功能改善结果和恢复工作状态)如何?
  • 特定的稳定性锻炼计划等同于一般锻炼计划。推荐等级:B


物理医学与康复治疗问题6:对于接受腰痛治疗的患者,SMT与SMT+主动运动的结果(包括疼痛持续时间、疼痛强度、功能改善结局和恢复工作状态)如何?

  • 在脊柱手法治疗(SMT)的基础上加用运动与单纯SMT疗效相似。推荐等级:B


物理医学与康复治疗问题7:对于接受腰痛治疗的患者,卧床休息与主动运动的结果(包括疼痛持续时间、疼痛强度、功能改善结果和恢复工作状态)如何?
  • 对于急性腰背痛患者,基线时运动较多、采用运动促进恢复的患者,其功能改善优于不运动或采用卧床休息的患者。推荐等级:B

  • 对于急性腰痛患者,与短期卧床3-7天相比,在疼痛限制范围内保持活动,短期和中期随访的疼痛和功能改善结果相似。推荐等级:B


介入治疗问题2:当在急性或慢性腰痛患者中评价X线透视引导的腰椎小关节内注射时:该手术是否缩短了疼痛的持续时间,降低了疼痛的强度,改善了治疗的功能结果,并提高了恢复工作的比率?
  • 在根据体格检查诊断标准选择进行小关节手术的患者中,单次诊断性关节内注射缓解率为50%,表明关节内注射类固醇的患者,在6个月随访时无有临床意义的改善。推荐等级:B


介入治疗问题 3:对于腰痛患者,内侧支阻滞是否在腰痛治疗中发挥作用?
  • 建议热射频消融作为关节突关节腰痛患者的治疗方法。当使用更严格的诊断标准时,该手术的结局变得更可靠。术后缓解至少持续6个月。推荐等级:B


介入治疗问题4:对于腰椎小关节关节病引起的腰痛患者,透视引导的神经切断术是否能缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善治疗的功能结果并提高恢复工作的比例?
  • 建议热射频消融作为关节突关节腰痛患者的治疗方法。当使用更严格的诊断标准时,该手术的结果变得更可靠。术后缓解至少持续6个月。推荐等级:B


介入治疗问题9:对于腰痛患者,腰椎间盘造影术在确定椎间盘为疼痛来源方面,是否比其它诊断方式更准确?
  • 大量证据表明,在MRI/CT椎间盘造影术显示存在中度至重度椎间盘退变的情况下,无测压的椎间盘造影术与疼痛再现相关。推荐等级:A

  • 大量证据表明,无测压测量的椎间盘造影术与MRI成像中存在的终板异常相关。推荐等级:A


介入治疗问题11:对于腰痛患者,椎间盘内注射是否能缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善治疗的功能结果并提高工作恢复率?
  • 椎间盘内注射类固醇可短期改善存在Modic变化患者的疼痛和功能。推荐等级:B


介入治疗问题12:对于腰痛患者,椎间盘内电热疗法或双极射频成形术是否会缩短疼痛持续时间、降低疼痛强度、改善治疗的功能结果并提高工作恢复率?
  • 椎间盘内电热环成形术可改善疼痛和功能,疗效可长达2年。但是该治疗的有效性有限,约40-50%的患者疼痛减轻50%。推荐等级:B


成本效益问题9:在腰痛患者管理中,基于针灸的治疗是否比其它药物/介入治疗更具成本效益?
  • 与其它药物/介入治疗相比,在腰痛患者管理中采用基于针灸的治疗更具成本效益。推荐等级:B


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