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【通桥·蛟龙出海】远端血管取栓实战技巧

2020-05-31 李子付 杨鹏飞

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通桥•蛟龙取栓支架临床研究病例展播




前 言


蛟龙取栓支架作为国产取栓支架,在设计上具有其独特的特点,头端无无效设计,经典的卷曲式设计、S形侧边螺旋上升结构提供更强血栓夹持力。本文通过介绍一例远端血管闭塞取栓的病例,然后分享一些远端血管取栓的经验。
蛟龙经典的卷曲设计、改良的侧边螺旋上升结构




临床研究病例展播


女性77岁

主诉:

突发言语不清1小时

专科查体:

GCS 15分(E4V5M6),NIHSS 6分,神志清晰,言语含糊,左侧鼻唇沟略浅,左上肢不自主舞动,四肢肌力检查不配合。

既往史:

房颤、膀胱癌、右侧小脑梗死。

心电图:

房颤律。

头颅CTA显示M2段血管闭塞
 

RAPID软件显示总缺血区体积75ml,无核心梗死区
 

ASPECT评分10
 

正位及侧位血管造影显示M2段闭塞
 

微导管超选到闭塞远端造影,然后释放蛟龙4*20mm支架
 

蛟龙支架取栓一次,获得mTICI3级再通
 

蛟龙支架捕获的血栓

术后2小时:

GCS15分(E4V5M6),NIHSS 4,神志清楚,言语含糊,左侧鼻唇沟略浅,左侧肢体肌力4+级。3个月随访,患者mRS评分0分,无遗留神经系统定位体征。



远端血管取栓实战技巧


远端血管闭塞取栓对器械选择和技术使用上要求更加注重细节。在取栓的每个环节中均需要有侧重的考虑,尽量确保远端血管取栓的安全性。



01 微导管微导丝超选:

对远端血管进行支架取栓,首先需要将微导管向闭塞远端超选,尤其在M2远端血栓,微导管往往需要超选到M3,只有这样才能使支架的有效部分和血栓的主体结合,同时也可以容纳支架的无效远端设计。由于远端血管往往血管结构薄弱,而且常常具有血管弯曲,在超选过程中可能存在远端血管的移位和损伤,具有一定的风险,因此在操作过程中一定要及时释放整个微导管微导丝在通过血栓过程中的张力,微导丝的头端尽量塑形成很小的J形塑形,避免整个系统向前跳跃,造成血管穿孔;对于较硬的栓塞,可能存在微导管微导丝通过困难,反复超选有可能造成血管的损伤,甚至造成血管的穿孔可能,这更需要我们在操作上更要轻柔和谨慎。


02 取栓支架选择:

不同设计的取栓支架对支架微导管到位的位置要求不同。如果存在远端无效端设计,就需要更远的微导管的到位;如果无无效设计则微导管不必到位太远。考虑到远端微导管超选和无效端带来的操作风险,因此对于远端血管闭塞,尽量建议选择使用无无效端设计的取栓支架,比如蛟龙支架等。


03 中间导管使用:

远端血管取栓一定采用中间导管的支撑和辅助。由于远端血管取栓过程中,在回拉取栓支架的过程中,会出现较大的血管位移。比如M2段闭塞,在支架取栓过程中,由于支架卡住血栓后,取栓支架和血管支架的摩擦力较大,会造成M2和M1的血管移位,造成血管穿支的断裂和M1血管的整体缩短变形,在取栓病例中,我们可以看到近端M1的S形或波浪形移位变形,这就是取栓过程中血管移位造成的。同时还会造成M1和颈内动脉支架血管的剪切力,造成主干血管的损伤。因此对于远端血管分支,中间导管可到达M1主干或M1远端作为支撑点,减少回拉支架的血管位移,从而降低M2取栓过程中的血管断裂风险。


04 取栓支架释放:

较长的支架在远端血管取栓不一定具有优势,最主要的原因在于血管栓塞的血栓往往较短,不需要像近端大血管闭塞具有较大的血栓负荷。其次,较长以及规格较大的取栓支架释放后会出现阻力,造成明显的血管移位,因此在较长的支架不一定要全部释放支架,支架释放仅需要支架主体能够覆盖闭塞段即可,而近端的部分无需全部释放,同时选择较小规格的支架更容易降低这种阻力,比如选择蛟龙的3mm系列的取栓支架。


05 取栓支架回收:

支架回收过程需要密切关注血管和移位和形变,回拉过程如果阻力很大,就需要回收一部分支架,然后再次进行尝试回拉,直至阻力可控的范围,能够看到支架能够缓慢的移动即可满足要求。在一些情况下,可能出现回收支架困难,这时就需要中间导管的帮助加以回收,否则强行回拉会造成较大的血管损伤风险。因此考虑到这种风险,部分释放取栓支架是一个相对安全的选择。



总 结


远端血管取栓具有较强的技巧性,虽然大部分很容易支架再通,但是在部分病例中还是存在很多挑战;我们从微导管微导丝的超选、到中间导管的支撑、支架释放和回收,都需要注意每个操作的细节,也需要我们更加谨慎的操作,从而降低操作风险,使患者能够安全的获得再通。蛟龙支架由于远端无无效设计,特殊的抓捕血栓设计,有较小规格的支架,因此在远端血管取栓中具有优势。





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