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雪亮主任医师:蝶骨嵴脑膜瘤切除术

2020-05-21 雪亮 李勇刚

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由天津医科大学总医院神经外科雪亮、李勇刚带来的:蝶骨嵴脑膜瘤切除术,欢迎观看、分享。


今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百零二期天津医科大学总医院神经外科雪亮、李勇刚带来的:蝶骨嵴脑膜瘤切除术欢迎观看、分享。



专家简介

雪亮 ,天津医科大学总医院神经外科主任医师,博士,中国医师协会神经外科分会颅底专业全国委员,中国医药教育协会神经内镜与微创分会全国委员,天津市神经外科分会委员,天津市颅底外科分会委员。

1992年毕业于天津医科大学;2005年赴日本久留米大学进修神经外科。二十多年来,勤心钻研手术技巧,兼任多家医院的外聘专家。

专长:微创手术治疗各种颅内肿瘤(脑膜瘤、垂体瘤、胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等)、动脉瘤、烟雾病、血管畸形,以及三叉神经痛、面肌痉挛的微血管减压手术,脑缺血脑梗塞的外科治疗包括动脉搭桥及颈动脉内膜剥脱术,各种椎管内脊髓肿瘤的微创手术、寰枕畸形、脊髓栓系综合征等先天性疾病的减压及固定手术。 

发表多篇专业性文章已经被sci收录,获天津市科技进步奖3项。


病例资料

患者刘某,女,49岁。主因“双眼视力模糊3年,左侧肢体无力1月”入院。

查体:神清,语利,左眼视力0.3,右眼视力0.2,双侧光反射(+),左侧肢体肌张力稍高,腱反射(+++),左侧上下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级,左巴氏征(+)。

头MRI:右侧前中颅窝占位性病变。

诊断考虑为右侧蝶骨嵴脑膜瘤。

MRI-T1

MRI-T2




MRI+C

Skull base CT

CTA

术前讨论

蝶骨嵴脑膜瘤约占脑膜瘤的15-20%。

起源于蝶骨嵴、前床突及蝶骨小翼,蝶骨嵴脑膜瘤毗邻鞍区重要神经血管结构。

最常见的临床表现是头痛和视觉障碍,如视力模糊、视野缺损、视神经萎缩或复视,癫痫发作或偏瘫,也可能导致认知和记忆障碍、人格改变以及言语障碍等。


相关解剖





分类



蝶骨嵴脑膜瘤按起源位置:
  • 起源于蝶骨嵴外侧1/3

  • 起源于蝶骨嵴中间1/3

  • 起源于前床突及蝶骨嵴内侧1/3

(其中前床突脑膜瘤又分3个亚型)





前床突脑膜瘤分型



1型肿瘤起源于ICA内外环之间的硬膜,典型的生长方式是包裹ICA及近端大脑中动脉,肿瘤与颈内动脉之间缺乏蛛网膜,所以它紧密黏附在ICA的外膜上,以至于分离困难,导致手术治愈率相对较低。

2型前床突脑膜瘤起源于前床突上、外侧面的硬脑膜,包裹ICA。由于肿瘤与颈内动脉之间存蛛网膜层,使两者易于分离。

3型前床突脑膜瘤生长于视神经孔并长入视神经管内。更早出现症状,常常在诊断时肿瘤体积较小。手术治愈率较低,且术后视力下降的风险更高。





诊治经过



术前准备


▲▲▲


  • 一般体格检查及实验室检查。
  • 头CT可显示有无钙化、骨质浸润或增生的程度。
  • 头MRI明确的显示肿瘤的特征(部位、软硬、血供、累及血管)。
  • MRA、CTA术前了解正常血管结构被挤压和移位的具体情况。
  • DSA:更深入了解肿瘤血供及周围血管累及情况,必要时可以行术前供血血管栓塞。
  • 术前可行腰大池引流便于早期降低脑组织张力,可在切除肿瘤之前进行硬膜外操作。



手术入路


▲▲▲
翼点入路:
适用于绝大部分的蝶骨嵴脑膜瘤。

眶颧入路:
适用于肿瘤明显向蝶鞍上方生长和侵及眶内的肿瘤。

扩大翼点入路+硬膜外前床突磨除:
适用于累及范围较广的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤。


手术步骤


▲▲▲

电凝肿瘤基底

离断肿瘤基底



肿瘤囊内减压

分离辨认视神经



分离肿瘤周边

分离辨认MCA远端



分离保护MCA

分块切除深部肿瘤







术后情况



术后病理回报:脑膜皮型脑膜瘤。

术后体温正常,神清语利,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,眼球运动良好,无复视,面纹对称,四肢肌力5级,病理反射未引出。

术后10天好转出院。



术后MRI


小结


  • 蝶骨嵴脑膜瘤应积极手术治疗。

  • 首次手术力争全切肿瘤。

  • 术前可行血管造影并行肿瘤供血动脉栓塞。

  • 手术早期离断肿瘤血供,可控制肿瘤出血。

  • 在内侧神经血管结构周围进行的电凝应谨慎 。

  • 分离肿瘤包膜时,注意周围的神经血管结构。

  • 极力保护所有的血管,尤其颅底ICA的穿支动脉。

  • 如果肿瘤和血管紧密粘连,不必强行分离,可残留部分肿瘤。



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