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脑动静脉畸形血管内治疗并发症的日本全国性监测

2020-04-09 王文佳 高谋

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随着血流导向微导管和液体栓塞材料的使用,某些AVMs病例可选择单独血管内栓塞治疗。因此,合理选择血管内治疗的AVMs病例以及评估治疗风险非常重要。

随着血流导向微导管和液体栓塞材料的使用,某些AVMs病例可选择单独血管内栓塞治疗。因此,合理选择血管内治疗的AVMs病例以及评估治疗风险非常重要。


————摘自文章章节


【REF: Sato K, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Mar 19. doi: 10.3174/ajnr.A6470.】
 

研究背景


血管内栓塞常作为AVMs的辅助疗法,可在术前阻断血流或在放射外科术前减小病灶体积。随着血流导向微导管和液体栓塞材料的使用,某些AVMs病例可选择单独血管内栓塞治疗。因此,合理选择血管内治疗的AVMs病例以及评估治疗风险非常重要。目前尚缺乏多中心数据用于分析血管内治疗的并发症。该研究回顾了日本全国范围的数据,以分析血管内治疗AVMs的手术并发症和近期预后的危险因素。
 

研究方法


研究者回顾性分析日本全国范围的AVMs接受血管内治疗的数据,主要是AVMs患者基线特征、AVMs血管构筑特征、术式、血管造影检查结果、手术并发症及术后30天的临床转归。
 

研究结果


基线特征



该研究回顾了2010年1月至2014年12月期间在111家医疗机构收治的788例AVMs患者,共接受1042次血管内栓塞治疗。548例患者发生出血(69.5%),其中110例无明显症状。752例AVMs(95.4%)的Spetzler-Martin分级:I级136例(17.3%),II级273例(34.6%),III级224例(28.4%),IV级98例(12.4%)和V级21例(2.7%)。574例AVMs位于大脑皮质(72.8%),35例在大脑深部(4.4%),126例在小脑(16.0%),17例在脑干(2.2%)。146例AVMs伴有动脉瘤(18.5%)。290例AVMs引流静脉异常(36.4%),其中闭塞12例(1.5%),狭窄92例(11.7%),曲张186例(23.6%)。患者基线特征汇总于表1。
 
表 1. 患者基线特征

  

术式



AVMs血管内治疗包括术前栓塞638例(61.2%),放射外科术前栓塞160例(15.4%),靶向栓塞144例(13.8%),根治性栓塞87例(8.3%)。术前栓塞Spetzler-Martin I级107例(16.8%),II级224例(35.1%),III级165例(25.9%),IV级91例(14.3%),Ⅴ级50例(7.8%)。急诊栓塞124例(11.9%)。使用弹簧圈栓塞165例(15.8%),使用n-BCA栓塞627例(60.2%),使用Onyx栓塞432例(41.5%)。所有操作都是经股动脉插管完成。
 

疗效



1023次(98.2%)血管内栓塞治疗AVMs 取得成功。根治性栓塞AVMs中,完全消除48例(55.2%),接近完全消除24例(27.6%)。总体而言,血管内治疗AVMs完全或接近完全消除386例(37.0%),部分消除628例(60.3%)。其余17例AVMs(1.6%)术后影像学检查无明显改变。
 

并发症



136例(13.1%)接受血管内栓塞治疗的患者出现并发症,其中出血59例(5.7%),缺血57例(5.5%)。出血性并发症包括AVMs破裂26例(2.4%);插管所致血管穿孔、破裂33例(3.2%)。AVMs破裂发生在术中8例(30.8%),术后24小时内9例(占34.6%),术后7天内5例(占19.2%),术后30天内4例(占15.4%)。在破裂的AVMs中,12例(46.2%)行急诊开颅手术,清除血肿,并切除栓塞后破裂的AVMs。手术相关的AVMs破裂患者中有8例重度残疾(30.8%),2例轻度残疾(7.7%),6例短暂性神经功能障碍(23.1%)。2例AVMs破裂患者死亡(7.7%)。AVMs破裂与未破裂患者的基线特征、AVMs血管构筑特征、治疗方式、栓塞材料以及栓塞疗效之间无明显差异。
 
缺血性并发症包括正常动脉闭塞34例(59.6%),远端血栓栓塞20例(35.1%)和插管所致动脉夹层3例(5.3%)。手术相关缺血性并发症中重度残疾9例(15.8%),轻度残疾13例(22.8%),短暂性神经功能障碍12例(21.1%)。
 
单因素分析发现:AVMs有深静脉引流(P<0.01),在幕下小脑(P<0.01)和/或脑干(P<0.01),以及合并血流相关性动脉瘤(P=0.01)与栓塞治疗并发症显著相关;而AVMs在皮层与栓塞治疗并发症呈负相关(P<0.01),见表2。
 
表 2. 血管内治疗


根据血管内治疗类型,放射外科术前栓塞与并发症相关(P<0.05)。多因素分析发现:AVMs在幕下小脑(OR,2.38;95%CI,1.25-3.16)和脑干(OR,2.14;95%CI,1.48-10.13)与栓塞治疗并发症显著相关(P<0.01)。小脑AVMs破裂(7/147,4.8%)和缺血(14/147,9.5%)较其他部位常见;脑干AVMs出现与治疗相关的缺血性并发症(6/20,30%)较其他部位常见(48/1022,4.7%,P<0.01)。
 

临床转归



1042例血管内治疗术后30天的发病率和死亡率分别为291例(27.9%)和8例(0.8%)。8例死亡患者中,出血性并发症2例(AVMs破裂)。出现手术相关并发症的患者预后较差(P<0.05),见表3。
 
表3. 血管内治疗术后30天mRS


单因素分析发现:高龄(P≤0.001),出血(P≤0.001),病灶大小≤3 cm(P≤0.001),位置(P≤0.001),术前栓塞(P=0.021),完全消除(P=0.003)和手术相关并发症(P≤0.001)与血管内治疗术后30天mRS评分差显著相关。

多因素分析发现:高龄(P=0.026;OR,0.99;95%CI,0.99-1.0),出血(P≤0.001;OR,4.05;95%CI,2.91-5.73),术前栓塞(P=0.002;OR,1.56;95%CI,1.17-2.09),完全消除(P=0.021;OR,1.71;95%CI,1.08-2.69)和手术相关并发症(P≤0.001;OR,2.02;95%CI,1.36-3.02)与血管内治疗术后30天mRS评分差显著相关。
 

研究结论


脑动静脉畸形经血管内治疗后出现的并发症不容忽视,可导致患者预后较差,因此应注意血管内治疗潜在的并发症,尤其是在幕下脑动静脉畸形的治疗中。
 
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