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监测有道 | 江基尧教授寄语颅脑创伤-神经重症病例讨论:积极推动中国颅脑创伤-神经重症临床治疗规范化

2020-04-08

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江基尧教授期望颅脑创伤神经重症的规范化治疗理念能够更加深入人心,给广大神经外科医生,尤其是基层医院的医生更多有益的启示。




从2020年3月开始,为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平,神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》栏目正式开启病例讨论Online活动,每期讨论通过真实病例分享、国内名家点评、全国同道线上讨论等环节,为全国神经外科医生奉上了一场场学术盛宴。中华医学会创伤学分会第八届主任委员、中国医师协会神经外科医师分会副会长、上海市颅脑创伤研究所所长、上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家江基尧教授对此表示高度认可与衷心祝贺,希望中国颅脑创伤的发展更上一层楼。


专家寄语

神外资讯-颅脑创伤神经重症病例周刊创办至今已经三年多了,三年来共发布了160多个病例,为我们国家规范颅脑创伤的诊治起了很大作用。从今年开始,由英特格拉主办的“监测有道丨颅脑创伤神经重症病例讨论”进行了网上直播,分享病例之余,更有专家的精彩点评以及和线上观众的在线互动。大家可以对病例的分析、临床的诊治以及效果进行充分的讨论,有利于推动我国颅脑创伤、神经重症病例的临床规范化治疗以及个体化精准治疗。 

现在我国正处于新冠肺炎的疫情期间,很多现场的讨论和交流都受到了限制,线上讨论这种新颖形式的活动对于我们的学术展示和交流还是非常有帮助的。希望在英特格拉公司的支持下,在神外资讯的平台上,颅脑创伤神经重症的规范化治疗理念能够更加深入人心,给广大神经外科医生,尤其是基层医院的医生更多有益的启示。
江基尧 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
中国医师协会神经外科医师分会副会长
中华医学会创伤学分会第八届主任委员
上海市颅脑创伤研究所所长


监测有道丨病例讨论Online活动回顾

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病例一





(点击此处查看病例)


精彩点评


黄贤键教授跟大家介绍了颅内压的概念和颅高压的危害,强调了要加强颅内压管理。当然要做好颅内压管理的第1步就是颅内压的有效监测。主要的颅内压监测应用,黄主任通过后面4个病例进行了详细的说明,也给大家介绍了颅高压国内、国外的处理措施。给大家介绍的几个病例很有特色,有老人的、脑内血肿的、大面积脑梗的,还有外伤性动脉瘤情况下的处理,做得都很成功。黄教授也介绍了颅高压处理的整个概念,包括不同手段、组合的使用。但不管采用什么手段,个体化的治疗,一定要采取各种组合拳,把颅压控制下来,这个概念和规范还是很有好处的。 

杨小锋 教授
浙江大学附属第一医院急诊创伤中心主任

中华医学会创伤学分会委员/神经创伤学组组长


精彩点评


黄贤键主任介绍了他对颅内压监测管理方面的体会,并带来了4个病例。病例都很精彩,无论是治疗效果还是治疗过程都很规范。我们今天主题是监测有道,也是颅脑外伤病例线上讨论的第1期。应该说颅内压监测怎么样去强调其实都不过分,因为事实上现在颅内压监测还是说得多,做得少。江基尧教授带领全国52家医院做的临床病例调查,总结下来重型脑外伤做颅内压监测的比例只有36%,所以我们在做实时监测并且根据监测总结各种经验的时候,还有很大的空间。我有一个小小的建议,黄主任在刚开始的时候讲到了几个指南,对于我们临床医生来说,持续学习是非常重要的。有几个指南,比如说03年的中国神经重症的指南、18年的神经内科难治性颅内压增高的指南,有些指南是需要不断更新的,特别是内科的指南提到的一些比如速尿、脑池引流等等,这些观点有的已经被去年一些国际指南基本否定了。而且内科医生所站的角度,所要评估的问题,包括处理问题措施可能跟神经外科都略有区别。所以不断地更新知识,这也是非常重要的。


高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
上海仁济医院神经外科副主任
兼颅脑创伤-神经重症专业组组长



病例二





(点击此处查看病例)


精彩点评


龙主任给我们介绍了脑室型颅内压探头在神经重症病人当中的应用,也举了好几个非常生动精彩的例子,很有学习价值。我谈谈自己的一些补充看法,脑室型颅内压探头,我们是不是要把它作为一种微创技术,给它戴这个帽子。我们用脑室型颅内压探头去控制颅内压,很多时候是一种损伤控制的选择,对于创伤的损伤控制,能不能完全用微创的帽子替代?这是第1个问题。 


第2个问题,重型脑外伤的治疗,它一定是多个环节、多个手段要同时并举的,很少有脑外伤的病人单单靠一个脑室探头引流脑积液,没有用到镇痛、镇静,没有用到呼吸管理,没有用到高渗脱水,就单靠脑积液引流,这种情况我觉得不是特别多。 


既然脑室外引流是治疗体系的一部分,就很难单独给它戴微创的帽子,说它就能解决所有的问题。实际上包括龙主任提到的高血压脑出血在内,提到了7种手术方式,从上到下损伤创伤程度逐渐减小,但是这7种手术方式实际上它对应的是7种不同的病情特点,并不是对某一个病人既可以用大骨瓣开颅,也可以用软通道穿刺,这种情况不多的。特别是我们作为神经外科医生,我们处理这些病人的时候,有针对性地对不同的病情选用合适的手段,这才是合理和个体化的。不能把所有的高血压脑出血的病人,都用微创的手段来处理。所以我觉得技术是很好的技术,但不一定要给它戴一个大的帽子,病例已经很精彩了,但是帽子一戴,有的时候不一定能撑得住。

高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
上海仁济医院神经外科副主任
兼颅脑创伤-神经重症专业组组长


精彩点评


个体化的精准治疗,有主要的三方面因素必须要考虑。第一个是患者的病情,如果适合微创穿刺的,往往是血肿比较稳定的、还没发生脑疝的。如果已经脑疝两次通路大,还要去穿刺,我个人不主张这种选择。第二个是医院的条件,还有就是术者对技术的掌握程度,可能高主任喜欢用枪,我喜欢用刀,只要用得好能解决问题,我觉得都行。但是不管怎么选择个体化治疗方案,大的原则就是要把颅压控制下来。而颅压控制的前提,得要知道他的颅压状况。很多病例都不单单是我们脑外伤领域的,也有很多脑血管疾病,包括动脉瘤、脑出血,甚至是肿瘤。什么是颅内压监测?凡是有可能会造成颅压增高的,包括像肿瘤牵拉多的,都应该做颅内压监测。高血压脑出血造成颅压增高的原因,可以是血管的损伤、脑组织的肿胀、缺血、缺氧、脑积液的循环障碍等,颅内压监测在这种状况下面都应该做。 


龙主任病例里面有讲到,比较喜欢做脑室型的颅内压监测,我想很多医院,像我和高主任也一样,我们都比较喜欢做脑室型的颅内压监测。但其中有一个病例,脑室是很小的,当然也会有基层医院的医生提出来可以在这种状况下面穿刺。像这种小的脑室,我觉得穿进去是没问题,但是如果做引流的话,我是控制量的,不会将这种方式作为常规手段。这种方式更重要的是做监测,以此来指导整体的降颅压策略,而不是特别强调脑室引流这一块。在本身脑室非常小的情况下,我会担心过度引流造成的问题。而引流方式上的选择,是采用持续引流还是间断引流,这些都是值得探讨的问题。最后,我们必须得强调颅内压监测本身没有治疗作用,脑室型是例外,因为它可以进行脑积液的引流。颅内压监测最终的目的应该是给颅压管理提供一个靶子,我们知道管理到什么程度了,以此去保证脑组织的血液、氧气、能量的供应,加强脑的保护,这才是颅压监测的最终目的。这是我个人的一点看法,供大家参考。 


杨小锋 教授
浙江大学附属第一医院急诊创伤中心主任
中华医学会创伤学分会委员/神经创伤学组组长



病例三





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精彩点评


这个病例是临床上非常常见的一个病例,可以看出杨教授华西团队对脑外伤病人的处理、治疗原则都是很标准的,这个病人结局非常圆满,值得我们广大的神经外科医生学习。这个病例第1次手术后,当时颅内压并不高。如果我们只注意这个病人的颅内压,只想到我们用脱水剂来治疗,结果就不会像现在这么顺利。这个病人左侧后枕部出现一个硬膜外血肿,因为我们没看到骨窗片,如果双侧去骨瓣同侧会有硬膜外血肿的话,可能和骨折线穿过横窦有关系。减压以后硬脑膜张力减低,这个时候会有血顺着横窦两边渗出来。但通过ICP监测及时发现颅内压增高,并通过CT检查发现为硬膜外血肿,进行二次手术并保留骨瓣,通过多模态监测,维持病人有效的脑灌注压,把病人颅压控制下来,取得了良好的治疗效果。


在2005年就有文献报道,第一次去骨瓣减压以后,有11%的病人会再次发生颅内压增高的这种情况,需要再次去骨瓣。也有文献报道,如果不去骨瓣,但仍需要两次手术的病人也有14%,所以对这样的病人高度重视是很有必要的。 


在这个病人的治疗过程中,杨教授密切关注病人的脑灌注压,还有镇痛、镇静都做到位了,才取得目前这样的治疗结果。从治疗效果上说,这例病人特别在二次手术以后,如果在脑室内放颅内压监测,可能会更好一点。有很多基层医院如果没有脑室内监测探头的话,可以在脑室内放一个脑室外引流管,也会起到类似的作用。大概是上个世纪90年代的时候,国外有过报道,有脑疝的病人,除了给病人做颅内压监测以外,还会在脑室内放一个脑室外引流管,释放脑室内的脑脊,可以显著控制病人的颅内压增高,有效达到治疗效果,缓解脑疝状态。当年我们不了解,为什么放入颅内压监测以后还要在脑室内放一个引流管,后来慢慢才知道,因为当年的颅内压监测一般都是硬膜外监测的,或者是硬膜下的。直到后来有了脑室内探头,既能监测脑室内颅内压,还可以做脑室外引流,这种设备才会在国内外广泛推广,沿用至今。


在去骨瓣减压以后,发生迟发性脑内血肿,像这样的病例其实还是很多的,甚至远隔部位的血肿、对侧血肿等都有可能发生。尤其是我们在去骨瓣减压的过程中,当把对冲伤病人那一侧硬膜下血肿清除以后,会发现在关颅过程中脑压突然增高,脑组织膨出。有的病人颅内压可能缓慢会增高,等医生把皮瓣缝完以后,才发现这个病人颅内压开始增高了。这个时候,积极的医生可能会在术后马上复查CT,不积极的医生可能会到第2天早晨才复查CT,如果是这样的话遗患可能会很多。没有颅内压监测,会出现很多危险的并发症。 


及时的术后动态CT扫描对我们有很大的积极意义,虽然对医生来讲很不方便,有很多医院受限于硬件设备,监护起来比较困难,所以复查CT也比较麻烦。因为这种麻烦或者不方便,我们就不去及时复查术后CT,可能会导致血肿没有及时清除干净。等到过了10个小时或者20个小时以后才发现,这样的时机已经很晚了。救治颅脑创伤还是应该争分夺秒,术后复查CT还是很重要的。一个是对自己手术清除血肿的程度心中有数;第二个也可以了解病人的情况,他是不是有残余的血肿;第三个,可以跟值班医生和护士做交班;第四个,有可能会做到预防性的再次开颅或者有远见性的为病人做一些的治疗方案。所以术后复查CT虽然是有些麻烦,但是它的重要性不言而喻。


相信很多基层医院医生可能也碰到这样的情况,受限于经济条件,目前可能不是每家医院每个病人都能做颅内压监测。但总体来说,国家在慢慢普及颅内压监测,在江基尧教授的带领下,这么多年我们也一直在推广颅内压监测技术和它的应用。如果有些医院目前还做不到颅内压监测,还是建议在脑室内放一个脑室外引流管,人工地去看病人引流管里脑脊液什么颜色,分时间段监测脑室内脑脊的压力,也就是颅内压的压力,这样也可以判断病人的治疗效果,让病人受益。 


胡锦教授

复旦大学附属华山医院神经外科副主任


精彩点评


这是一个非常精彩的病例,虽然治疗过程有两次波折,但是整个治疗过程游刃有余,治疗效果也非常不错,我有两点建议想再和大家分享一下。 


第一个关于是否去骨瓣的问题。单纯从这个病例来说,具有去骨瓣的指征,特别是第1次手术也具有了去骨瓣指征,但是否去骨瓣,我觉得还要考虑一些其他的因素。比如说这个病人术前有没有脑疝?是单侧的瞳孔大了,还是双侧的瞳孔大了?这是帮助我们判断是否去骨瓣的一个参考。第二,术前和术中的血压和血氧情况,很多病人术前合并了一些低血氧或者低血压,或者术中出现了一些低血压、出血过多的时候,这也是判断是否需要去骨瓣是一个指征。第三,手术时机,病人脑疝时间的长短,也是我们最后决定是否去骨瓣的一个因素。比如刚刚出现脑疝,手术已经开始,可能去骨瓣的机会就会更少一些。第四,我们要观察术中的情况,在做完手术以后,要观察脑子的波动情况,脑是否有一些膨出?是否有一些严重的蛛网膜下腔出血等,这些都是帮助我们判断是否能够去骨瓣的一个指征。另外ICP监测也是很重要的一项指标,还有术中的一些内环境的稳定等等。


杨主任给我们介绍了华西的经验。我的建议是,如果所在的ICU或者神经外科具备这样的条件和能力的话,可以考虑一部分病人不去骨瓣;如果是基层医院,缺少这样的条件,那么还是按照指南要求进行正规处理。本病例中病人的多模态监测做得非常到位。特别是在第2次病情变化的时候,病人出现了局部的一些水肿、低密度改变以及血管痉挛,通过TCD这样一些监测来调整灌注、调整治疗,能得到很好的效果。我的第一个建议就是,手术的评估非常重要,包括术前、术中和术后的评估。针对病人术前评估里很重要一点,就是骨折线的问题,因为术前没有报,不知道在手术当中有没有看到骨折线往下延长。 


第二个建议是,术前的生命体征以及血气、血氧的一些情况。从术中的评估上来说,我给大家推荐两点:第一,除了我们刚才强调的术中颅内压监测脑组织以外,还有一个很重要的就是术中的超声,通过术中的超声,我们可以发现一些其他部位的硬膜下血肿、硬膜外血肿。对于这样的病人,如果条件允许,我们推荐术中也进行超声监测;第二,关于脑室外引流,这个病人第一次手术的时候没做脑室外引流没有问题,但是第二次硬膜外血肿清除以后,如果条件允许,无论有没有颅内压监测,这个时候做一个脑室外引流的话,对术后的监测和治疗都能够起到一定的帮助作用;第三,关于术后评估,我们需要做一些基础的评估,做ICP的监测,尤其是神经系统的查体,包括瞳孔是否有变化,术前是5和3,术后瞳孔有没有回来?回来以后有没有又发生一些变化?GCI的评分是否由此也发生了变化?这些都是很重要的。


杨主任这个病例给我两点体会,第一,灌注非常重要,病人全程的CPP都维持在60~70之间,后面再根据个体化来进行调整,灌注保证了病人可能有非常好的预后。第二,除了灌注以外,监测和复查也很重要,建议有条件的医院都进行ICP监测及CT的动态复查。但目前很多基层医院ICP的普及还不够,希望这方面能加紧普及。


最后,最新的西雅图共识里提到的多模态监测,除ICP、TCD和影像学监测外,还有很重要的一块就是脑电监测。脑电监测目前已经作为一线的措施来进行,如果条件允许,我们能尽早地进行脑电监测,会对病人更有帮助。


李立宏教授

西安唐都医院急诊科兼重症创伤中心主任



病例四





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精彩点评


张永兵主任报道了一个很好的老年人脑外伤的诊断、治疗和处理病例,病人的结果还是不错的,作为神经外科医生做得非常到位,他在临床诊疗过程中的一些思考给了我们非常大的启发。

先来谈谈张主任对病人的治疗情况,首先是清除血肿的问题,张主任观察病人很仔细,预测到这个病人硬膜外血肿可能会扩大,于是做了硬膜外血肿清除,同时做了ICP脑室型的探头植入,而且这个脑室型的探头植入做得非常漂亮。第二,张主任注意到了病人术后的血气管理,现在很多外科医生不太会注意到血气管理。第三,还用了先进的超声,因为我们对肺部做超声还是比较少见的,超声的目的一般是看看肺部病人会不会有气胸,还要看看容量,看看上腔和下腔静脉的情况,看看病人有没有胸部损伤、肺的顺应性等等。第四,血气分析掌握得很好,做的也很好。第五,病人术后的一系列管理,颅内压监测,把颅内压的耦合跟监测探头来匹配,来对比验证是否准确。这些举措都说明张主任的工作做得很细。

张主任谈到从颅内压的监测,到脑外伤的管理,对治疗方式思维的不断转变,这些都是作为神经外科医生一个成长的过程。尤其是对于神经重症医生的成长,张主任的经验可以复制,可以作为启发和借鉴。我们神经外科医生不仅要会开刀,管理病人也是同样重要的。

在此我也对张主任提出的几个问题做一些解答,首先,清除硬膜外血肿的手术是我们外科医生最让患者受益的一个手术,因为在神经外科医生出现之前,如果硬膜外血肿处理不好,病人就会死亡、会残疾或者是植物状态。所以处理硬膜外血肿有这样的一个原则:只要这个病人的硬膜外血肿,超过30毫升以上,不管病人意识如何,都要去开刀。另外,这个病人有额叶血肿,但是没有做处理,这个做法是对的,因为考虑到这个病人硬膜外皮瓣的设计有很大的问题,而且有颅内压监测,可以使得观察病人更加有效,治疗手段也更多,当血肿再次发生的时候,可以再跟家属说考虑清除额叶血肿,让病人少开一刀,这一点张主任的意识和对病人的管理都做得很好。 

关于额叶血肿开刀的指征。额叶血肿是脑内血肿,一般的脑内血肿、挫裂伤或水肿,如果超过50毫升,不管病人意识如何,我们都要清除血肿。额叶血肿也一样,双额叶脑挫裂伤以后,不一定说把两侧额叶血肿都要清掉,但起码额叶血肿大的那一侧要清掉。而且要注意颅内压监测。因为额叶血肿很容易会发生中央性脑疝,就是我们讲的talk and die。

另外,关于脱水的药,我觉得张主任花了很多时间在纠结脱水药物的代价。这个病人为什么水盐电解质一直不好,血气为什么不好,这和用了利尿剂有关系。肾脏可以调节一个人的酸碱平衡,对于人体它会有自我的调节功能,如果这个时候用利尿剂来干预它的话,肾功能会受到影响,尤其是病人是代酸代碱的时候,肾脏是最好的化验结果。肺当然也有很大的作用,这个病人的呼吸快,可能跟脑损伤有关系,不见得这个呼吸快是容量过多的关系,第一个血气我看是pH 7.40,血乳酸是5.0,说明这个病人碱储备已经没有了,可以判断这个人是代盐性酸中毒,血乳酸也很高。虽然的pH是7.40,但是它碱储备已经没有了,血乳酸这么高,代酸是肯定有的。后来用高渗盐,这会进一步干扰肾脏的代谢,肾脏会有尿排出去,这样又是一组干扰。此外又用了速尿,还了用了双克片,始终纠结在这里的调节。脑和肺的交互作用其实很复杂,到现在都没能完全搞清楚。肾脏内科医生告诉我,因为我有高血压,吃药的时候我也喜欢喝水,我血压下不来,他就跟我说可以吃点含有利尿剂的降血压药物。但是如果吃带利尿剂的药物,对肾脏会有损害,尤其血里面尿酸比较高。

还有就是速尿和双克没有降颅压作用,我们说降颅压就是渗透性的利尿,比如甘露醇、甘油果糖、高渗盐这些都是能够渗透性利尿,速尿并没有这种作用。那什么时候速尿能降颅压?比方说去开刀,去骨瓣减压的过程中,当你把骨瓣掀掉之后,硬脑膜还很高,这时候不能把硬脑膜直接剪开,剪开过程中可能会损伤脑组织。那么要用甘露醇给病人脱水,脱水的过程如果想要加快,就可以用到速尿。用速尿是什么目的呢?让水排空更快一点,加速渗透性利尿的效果,从而降颅压,但这个不能长期用。

另外,处理颅内压拔出以后,不要做腰大池引流,我建议可以做一次腰穿,让蛛网膜下腔出的血,通过脑脊液循环自我净化掉。因为腰大池脑组织有自我净化的功能,你每做一次腰穿,就会多一个感染的伤口。这个病人做腰大池引流以后,后面复查CT发现,右侧额颞部就有积液这样的情况。但张主任前面处理是很对的,在拔出ICP之前,把它夹闭24小时甚至48小时,看看颅内压还有没有波动的可能,因为前面做了引流。

那么还有一个问题,在放了颅内压监测以后,是持续的外引流还是间断性外引流?每天脑脊液放这么多吗?我个人认为恢复脑组织的正常生理功能是非常重要。那么如果脑室内颅内压监测的探头,通过脑室外引流,间断性地开放脑脊液,能够控制病人颅内压,我就不给病人用甘露醇脱水。因为甘露醇血压升降很高,对于60岁、70岁的老年人,会对他们肾功能造成损害。我可以提高高渗盐,维持血压渗透压,因为在已经没有大幅的颅内压增高的情况下,提高高渗盐的目的是提高他的血浆渗透压。这样一旦颅内压升高,用甘露醇脱水的效果要比渗透压低的病人效果要好得多。我们科里现在都是这样,ICP颅内压不高的病人,我们就不给病人用甘露醇。我们用ICP监测可以看到,只要能控制很稳定的话,我们给病人用甘露醇,使用渗透性利尿做PRN(需要时)使用。

还有白蛋白的胶体渗透压的问题,这也是很多医生不注意的问题,我们开放手术的过程中,病人会消耗、会出血,会导致低蛋白血症。正常人是用晶体渗透压来维持,比方讲天热了,我们出汗很多,我们就要喝水,喝水多了以后觉得嘴巴淡,要吃咸,因为汗液里面会把盐分、钾盐、钠盐都会代谢出去,这是正常的情况。但是脑损伤的病人他渗透压的感受器没有了,就要靠我们医生来干预。我们医生干预有时候高有时候低,就造成病人的颅压有反复的波动。

所以我建议不要用超声来做这个病人的电解质,实际上有个很好的办法,就是查病人BNP(脑钠肽),可以查中心静脉圧,看看每天的进出,看他小便多少,大便多少。但也要相信有一点,人有自我应对病变能力,过多的干预,可能对病人的治疗效果并不会特别好。我觉得从病人处理的各个方面来讲,张主任做得都很不错,都做得很好,但是没太多提及康复的问题,我觉得可以做做高压氧舱、针灸推拿等传统的医学,也可以发挥很大作用。总的来说脑损伤的病人,它预后效果都不好,越是年纪大治疗的效果越差,这是肯定的,谢谢张主任的精彩病例。


胡锦教授

复旦大学附属华山医院神经外科副主任


精彩点评


永兵给我们带来了一个非常典型的对冲伤造成的重型颅脑损伤,这种损伤在颅脑损伤里面应该是非常常见的,也是基层医院经常会碰到的类型。左侧顶枕部的一个硬膜外血肿,额叶有一个对冲伤,从整个的处理来说还是比较得当的,手术指征明确,因为这个病人如果硬膜外血肿、脑内的挫裂伤、脑内的血肿在同等量的情况下,我们优先考虑硬膜外血肿。所以首先把颞枕部的硬膜外血肿清除,这种手术方案是对的。

对于额叶的血肿来说,要看实际情况,如果在我们医院,我们可能顺手就把额叶血肿也清了。当然不清的话,如果有很好的监测条件,先清除硬膜外血肿,然后再观察也是可以的。但是如果一些基层医院没有颅内压监测这些东西,我建议在清除硬膜外血肿以后,可以考虑把额叶的血肿也清除了。这里面有一个顺序的问题,刚才提到如果同等条件下,硬膜外血肿和脑内血肿或者硬膜下血肿都有,优先考虑的是处理硬膜外血肿。当然前提是同等条件下,如果条件不同的,比如说脑内的血肿或者是硬膜下的血肿量比较大的话,还是优先考虑大的一侧。

至于手术的时机,这个病人的手术时机还是可以的,因为手术6个小时以后观察到有颅内压增高的一些迹象,及时复查,发现她硬膜外血肿扩大,那么进行手术,这个手术时机是可以的。这个病例的手术时机,也给广大基层神经外科医生提了一个非常好的醒,在没有很好的监测条件下,我们平时严密的观察,包括生命体征的观察、GCS评分、瞳孔的变化以及及时的复查CT,非常的重要。

当然这个病人在整个救治的过程中还是有一些问题的。我觉得这个病人的救治,过多地重视了监测和细节,而少了整体和基础,这是不足之处。首先,对于ICP的监测指征,是不是在没做手术之前就可以进行ICP监测?事实上这个病人是可以的。这病人她有ICP监测的指征,术前的评分是8分,CT有影像学的改变,年龄是70多岁。在没有手术前,其实就可以进行颅内压的监测了,当然这也要看医院的条件。至于在手术前就进行颅内压监测的话,那就先牵扯到一个问题,就是颅内压的位置在哪?要考虑到万一额叶血肿要清除的话,会不会影响额叶的手术?所以这就需要考虑ICP的位置问题。当然术后6小时及时复查,这样术前不放ICP也可以接受,但是按照指南来说,这个病人是有术前放ICP的指征的。

第二,关于止血药的应用,目前对创伤来说,整个的欧洲指南、国内指南都是推荐氨甲环酸的。当然给病人应用有一定的时间点,比如说2~3个小时内,我们应用氨甲环酸是可以的。至于术后是否应用,要根据它的凝血情况再考虑。

第三,对于病人ICP增高的处理来说,我个人觉得在处理过程中还是有一些缺陷的。比如这个病人可能做了长时间的持续的脑脊液的引流,之所以这么引流,是因为一关闭颅内压或者一关闭引流管,颅内压就增高。这就引出了一个问题,这样的引流管是需要持续性的引流,还是需要间断性的引流?事实上我觉得在回答这个问题之前,要先看看整体的基础治疗是不是到位了。比如说病人术后的血色素是不是到位了?病人的术后血钠的水平是不是在正常范围内?还要确定病人术前的二氧化碳的水平,一些血钠、二氧化碳、白蛋白的水平,以及二氧化碳分压、氧分压这些是不是到位了。

如果基础治疗没有到位,这时过于强调脑室外引流,甚至甘露醇的话,我觉得是不对的。在基础治疗没有到位的情况下,出现了严重的颅外的问题,比如说肺水肿,比如说很奇怪地出现了乳酸值增高。这个人在术前和术后的早期乳酸值一直是增高的,那么乳酸值增高说明它整个的循环功能有问题。既然病人术前就有循环功能的问题,但术前并没有评估到,我们只是做了她的血气和凝血功能评估;而且这个病人是72岁的老年女性,我们术前也没有评估她的心功能、下腔静脉,所以病人术后几天之内乳酸水平一直是高的。

此外又出现了肺水肿,肺水肿怎么来的呢?事实上病人乳酸含量高,代表了病人有效循环血量不足,而又有肺水肿说明可能出现了几个情况:第一,白蛋白过低会造成渗漏性的肺水肿;第二,她的心功能如何,会不会带来心源性的肺水肿,这个因为没有做心脏的检查,包括BNP,包括心脏的超声、心肌酶等,我们也不知道;第三,有没有神经源性的肺水肿。在这些都未知的情况下,单纯靠速尿来进行利尿的话,我想很难解决到根本的问题。

再比如说,这个病人镇静的深度够不够,镇静镇痛够不够,白蛋白是什么时候纠正到35克以上的,血钠水平术前有点轻度偏低,虽然是正常范围内,但是血钠在136,而术后的血钠是多少一直没有看到。在这些基础都没有完全达标的情况下,来观察病人的脑室外引流关不了、给不给甘露醇,这样是不对的。事实上病人后期给我感觉引流有点过度了,对于脑室外引流管的管理来说,我们更多的是强调的是间断性的开放。比如说这个病人关了引流管以后,发现她的ICP增高了,首先要看基础配置是否达标了,病人的镇静够不够,病人的血钠水平够不够等等。如果基础达标了,颅内压还高,再考虑给予其她的处理。

这个病人在颅内压增高时一些处理,特别是基础处理方面,并没有做得很到位。在引流方面,可能这个病人颅内的问题并不是她的主要问题,因为她的颅压一直都不是很高。还有一个问题,就是在处理神经重症过程中,实际上是不提以上几个常规应用的,比如说速尿,这病人有肺水肿,我们可以利尿,但是长期利尿或者首选利尿,我们并不是很推荐。包括像甘露醇这样的一些定期的应用,比如说一天125毫升甘露醇,一天三次到四次固定的应用,实际我们指南上并不推荐。

这个病人还有一个问题,就是颅外的因素。在手术的后期,病人的循环是正常,因为乳酸达标了,但是早期的循环功能容量并不正常。容量不正常代表什么?出现肺水肿代表什么?渗漏。也就是说由于低蛋白,由于神经源性的肺水肿,这样间质性的增加造成一些有效的液体渗到外部。所以我们的治疗要根据她基本的病理生理来进行,包括评估她的心功能、术后的BNP等等。像这样的老年患者,如果输液输多了,可能会带来心功能的问题,比如肺水肿。如果输液少了,有效循环血量可能会不足。所以对这个病人来说,心功能的监测、BNP的监测以及心肌酶膜的监测都非常的重要。

还有一个需要强调的,就是降阶梯疗法。事实上降阶梯疗法是我们神经重症里面应用非常多的一项内容。在降阶梯疗法里面需要强调几点:第一,降阶梯疗法是有基础治疗的,包括一些神经重症的病人需要进行气管的插管,甚至后期的气管切开,要监测二氧化碳,要监测整个的血色素,要监测血钠以及有创的一些动脉压,还有CPP和血氧分压,这些都是基础治疗。只有将基础治疗做好了,才能启动降阶梯疗法。

启动降阶梯疗法以后,是脑室外引流优先还是甘露醇脱水优先?在西雅图的指南里面是给了一些推荐的,包括一级的治疗措施,包括维持CPP、镇静镇痛、二氧化碳维持在正常的低限、甘露醇是否应用、脑室外引流是否应用、脑电流的监测以及预防性抗癫痫的一些治疗。在这些治疗里面没有先后,可以根据实际情况来选择使用。比如说病人血肿量增加了,优先考虑的当然是手术。在手术做完以后,再考虑这些其他的治疗手段。病人颅内压增高以后,需要考虑是否有颅外因素导致了颅内压的增高,比如气道的问题,比如容量的问题。所以我们整个的降阶梯疗法并不是固定的,它是建立在有整体的基础治疗之上,逐步的提高、增加或者是越级,这样的治疗才是我们最终的治疗。  


李立宏教授

西安唐都医院急诊科兼重症创伤中心主任


为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平,神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论,由国内医生提供真实病例,经专家审核通过及点评后刊登。
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