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颅脑外伤和脑梗死行去骨瓣减压的手术时机

2020-03-26 高闯 冯军峰

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去骨瓣减压术可降低颅脑外伤和脑梗死的死亡率,但最佳手术时机尚无定论。

美国犹他大学医学院神经外科的Aatman Shan等复习文献,综述大面积脑梗死和颅脑外伤后DC的手术时机与预后的相关性,寻求DC手术的最佳时机。结果发表与2019年1月《Frontiers in Neurology》杂志上。


——摘自文章章节


【Ref: Shah A, et al. Front Neurol. 2019 Jan 25;10:11. doi: 10.3389/fneur.2019.00011. eCollection 2019.】


研究背景



去骨瓣减压术(decompressive craniectomy,DC)可降低颅脑外伤和脑梗死的死亡率,但最佳手术时机尚无定论。美国犹他大学医学院神经外科的Aatman Shan等复习文献,综述大面积脑梗死和颅脑外伤后DC的手术时机与预后的相关性,寻求DC手术的最佳时机。结果发表与2019年1月《Frontiers in Neurology》杂志上。


研究结果



2007年发表两项关于脑梗死患者接受DC治疗预后的研究结果。一项是恶性大脑中动脉区脑梗死的颅脑减压术(Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts,DECIMAL)研究,纳入38例脑梗死后30小时内接受DC手术与药物治疗的患者,发现与药物治疗组比较,DC手术组死亡率下降一半以上,而后遗中等残疾患者的比例增加50%。同年的另一项研究是大脑中动脉区恶性脑梗死的减压手术治疗(Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery,DESTINY),纳入大面积半球脑梗死后36小时内行DC手术的32例患者,发现DC能减轻患者的死亡率,但两项研究由于样本量太小,均未能得出与功能预后相关的结论。2009年发表的(Hemicraniectomy After MCA Infarction With Life Threatening Edema Trial,HAMLET)研究,纳入96例脑梗死后96小时进行DC手术患者,发现延迟96小时行DC手术,与药物治疗组相比,幸存者的神经功能无改善。Vibbert 等系统评估上述3项临床研究,发现发病后48小时内DC手术患者的死亡风险显著减少(ARR=49.9%;95% CI,33.9–65.9),12月时重度残疾的风险(ARR=41.9%;95% CI,25.2–58.6)和12月时预后不良(12月时mRS评分>3分;ARR=16.3%;95% CI,-0.1–33.1)的差异无统计学意义(p>0.05)。综上所述,大面积脑梗死后96小时内DC手术并不降低1年时的预后不良的风险,但大面积脑梗死后48小时内DC手术有减少死亡和中重度残疾(mRS评分>4分)的发生率。


Schwab等开展一项观察性研究,将50%大脑中动脉供血区脑梗死的患者分为症状出现24小时内的早期组与症状出现24小时后的晚期组进行DC治疗效果的比较,发现早期组比晚期组的死亡率低、在重症监护室住院时间短、日常生活量表评分(ADL-BI)高。以后报道的2项小样本研究也提示脑梗死后24小时内DC手术可降低死亡率,改善神经功能预后。Mori等发现恶性脑梗死患者应在脑疝出现前行早期去骨瓣减压术。而且脑梗死面积大于200cm3以及脑梗死发生后2天CT显示有中线移位的患者容易发生脑疝,在此前行去骨瓣减压术有助于改善预后。


有关颅脑外伤后进行DC手术的RCT研究,均为颅脑外伤后24小时以上去骨瓣减压。2011年Cooper等开展的弥漫性颅脑损伤的去骨瓣减压(Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury,DECRA)研究纳入155例在1小时内ICP>20mmHg超过15分钟的难治性颅内压升高患者,随机分配至双额去骨瓣减压组与最大程度药物治疗组。DC手术距外伤的时间27.1~55.0小时,平均38.1小时。研究发现,双额去骨瓣减压降低颅内压及缩短ICU住院时间,却增加预后不良的发生率。2016年,Hutchinson等报告在19个国家的48个医疗中心进行的去骨瓣减压术治疗创伤性颅内高压(Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension,RESCUEicp)的多中心RCT研究结果。该研究将408例难治性颅内压升高、ICP>25mmHg至少持续1小时的颅脑外伤患者,随机分配至去骨瓣减压手术组或最大程度药物治疗组,但44%患者在损伤后72小时后入组。研究发现,术后6个月时去骨瓣减压组死亡率低,但植物状态和严重残疾者的比例升高。Zhang等系统回顾性研究显示,伤后36小时内DC手术组患者神经功能预后优于36小时后手术组。Cianchi等的回顾性研究是把186例颅脑外伤患者分为伤后24小时内DC手术组、伤后24小时后DC手术组(平均为伤后7天)以及最大程度药物治疗组,发现药物治疗组患者6个月时死亡率显著低于两个DC手术组患者。Qiu等分析一项早期去骨瓣减压患者预后的RCT研究,发现影像学检查显示有脑疝征象后行单侧去骨瓣减压组比对照组明显降低颅内压,而且死亡率下降,并改善功能预后。Bagheri等指出,去骨瓣减压术对大于60岁、GCS评分<5的患者无效果。也有学者认为,颅脑外伤后5.33小时内行去骨瓣减压术显著降低死亡率。


结论



综上所述,对于大面积脑梗死患者,发病24小时内行去骨瓣减压术组与发病24小时后行去骨瓣减压术组相比,有降低死亡率和改善神经功能预后的趋势;在脑疝症状出现前行去骨瓣减压术组的脑梗死患者神经功能预后更好;脑疝症状出现后再行手术治疗不可能改善神经功能。有关颅脑外伤的研究结果表明,即使在影像学检查显示脑疝征象后再实行去骨瓣减压术依然能改善功能预后;对于成年颅脑外伤患者,早期24小时内行去骨瓣减压术与晚期行去骨瓣减压术相比,降低死亡率,改善神经功能预后;颅脑外伤后晚期行去骨瓣减压术可能导致神经功能恶化;儿童颅脑外伤患者无论何时去骨瓣减压术均能改善功能预后。作者认为,开展高质量临床研究以明确脑梗死和颅脑外伤后去骨瓣减压术时机和适应证仍是必需的,影像学及全面的神经监护有助于手术时机的选择。