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复合手术切除大脑镰硬脑膜动静脉瘘一例(脑血管系列十七)---浙二神外周刊(第240期)

2020-03-23 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点

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提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com




前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。



病史简介



患者为男性,62岁,因“头部外伤后检查发现额部脑血管畸形半月”入院。

患者于半月前头部外伤,无意识不清,无头痛耳鸣,无发热,头面部无其他部位红肿,无视物重影,无颜面部麻木,言语清晰,无肢体抽搐,颅脑MR检查发现额部脑血管畸形。拟“额部脑血管畸形”收住入院。

入院查体:神清,双眼红肿,眼球活动未及异常,双侧颞骨岩部听诊未及杂音,听力未见异常,其余神经查体未见异常。



诊治经过


影像表现:

DSA确诊大脑镰硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas,DAVF)(图1)。供血动脉:主要为左侧大脑前动脉。静脉引流情况:额叶皮层静脉-上矢状窦回流(图2)。


图1. 双侧颈总动脉造影。


图2. 左侧颈内动脉造影,A,动脉早期,箭头为供血动脉和镰状窦;B,动脉晚期,箭头为扩张的皮层静脉然后往上矢状窦回流。


疗方案选择:

1. 血管内栓塞:下矢状窦未形成回流,皮层静脉细小而且迂曲,经静脉途径无法栓塞;供血动脉为大脑前动脉多个细小分支,微导管抵达困难而且对于Onyx胶返流无法控制,动脉途径栓塞风险也很高。2.杂交手术室中开颅手术切除+脑血管造影术:硬脑膜动静脉瘘的瘘口位于大脑镰,手术暴露相对简单,把硬脑膜动静脉瘘的静脉端全部去除,在杂交手术室中可以及时造影确定硬脑膜动静脉瘘是否完全消失。


手术经过:

经左侧纵裂入路,术中见大脑镰下部异常扩张血管巢,供血动脉位于大脑镰下缘,双极电刀电凝异常血管巢周围血管(图3)。


图3. 术中图像:A和B,可见大脑镰下方异常血管巢和扩张的皮层引流静脉;C和D,双极电刀电凝并切除异常血管。


术后即刻复查脑血管造影DAVF已完全消失(图4)。


图4.术后即刻颈内动脉造影显示硬脑膜动静脉瘘完全消失。


术后恢复情况:

术后患者未出现神经功能障碍,出现额部切口下方皮下积液,经腰大池置管引流一周后愈合。术后2周出院,无神经功能障碍。


讨论


高级别DAVF伴有皮层静脉引流常常与脑出血和神经功能障碍相关[1],是DAVF是否需要干预的重要指征。目前DAVF治疗目标是实现DAVF瘘口静脉端的栓塞或者切除达到治愈。介入栓塞是治疗DAVF最常用的治疗方式,但是手术切除对于前颅底的DAVF也是常用方式。


大脑镰DAVF是比较少见的一类颅内DAVF,文献只有少量报道[2-4]。主要的临床表现为颅内出血(包括蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿或者脑内出血),部分患者伴有头晕和耳鸣。镰状窦(falcine sinus) DAVF首先由日本学者Yoshioka提出,镰状窦在胚胎发育过程中连接上、下矢状窦,一般在出生后消失,但有少量永存镰状窦的临床报道[4]。通过开颅将镰状窦、周围大脑镰和其周围引流静脉切除达到根治镰状窦(falcine sinus) DAVF。


2016年另外一位日本学者koyanagi报道了一例大脑镰DAVF,其通过脑膜中动脉使用NBCA成功栓塞DAVF治愈患者[2],他在讨论中提出尽管栓塞了DAVF但还是需要小心栓塞剂返流至大脑前动脉或者眼动脉。同年另外一名日本学者yamaguchi也报道了一例大脑镰DAVF,他采用了经脑膜中动脉介入栓塞和开颅手术联合的方法达到治愈[3]。这两例DAVF的供血动脉除了大脑前动脉以外还有脑膜中动脉,但下矢状窦均未显示,通过皮层静脉回流至上矢状窦。我们这例患者脑膜中动脉未参与供血,因此没有合适的介入栓塞途径,而且选择脑膜中动脉栓塞也要注意栓塞剂返流至大脑前动脉的风险。



结论



大脑镰DAVF是很少见的颅内DAVF,其病因可能与镰状窦发育异常有关;介入栓塞、开颅直接切除、或者介入栓塞联合开颅切除都是可选择的治疗方式,治疗前需仔细分析大脑镰DAVF的供血动脉和引流静脉,然后选择合适的治疗方式。



参考文献



1. Reynolds MR, Lanzino G, Zipfel GJ. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae. Stroke. May 2017;48(5):1424-1431.

2. Koyanagi M, Kobayashi T, Oda M, Narumi O. Dural arteriovenous fistula in the falx cerebri treated with transarterial embolization using n-butyl cyanoacrylate. Surg Neurol Int. 2016;7(Suppl 41):S1057-S1059.

3. Yamaguchi T, Higaki A, Yokota H, Mashiko T, Oguro K. A Case of Dural Arteriovenous Fistula in the Falx Cerebri: Case Report and Review of the Literature. NMC Case Rep J. Jul 2016;3(3):67-70.

4. Yoshioka S, Moroi J, Kobayashi S, Furuya N, Ishikawa T. A case of falcine sinus dural arteriovenous fistula. Neurosurgery. Sep 2013;73(3):E554-556.

 

(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科钱聪副主任医师整理,虞军主任医师校审,张建民主任终审)


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浙二神外周刊(三十六)--脑膜血管瘤病...

浙二神外周刊(三十五)--颅骨多发性血...

浙二神外周刊(三十四)--颅颈交界区...

浙二神外周刊(三十三)--下丘脑错构瘤...

浙二神外周刊(三十二)--肉芽肿性垂体炎...

浙二神外周刊(三十一)--颅脑转移性肿瘤...

浙二神外周刊(三十)--螺纹钢致颅脑贯...

浙二神外周刊(二十九)--托式皮肤闭合器...

浙二神外周刊(二十八)--同时合并出血...

浙二神外周刊(二十七)--神经内镜下经鼻...

浙二神外周刊(二十六)--经股静脉-颞浅...

浙二神外周刊(二十五)--脑动静脉畸形...

浙二神外周刊(二十四)--伴发静脉畸形...

浙二神外周刊(二十三)--单电极双靶点...

浙二神外周刊(二十二)--髓母细胞瘤风险...

浙二神外周刊(二十一)--高位颈髓髓内室...

浙二神外周刊(二十)--侵袭中脑和丘脑的...

浙二神外周刊(十九)--嗅沟神经鞘瘤一例

浙二神外周刊(十八)--采用立体定向脑电图...

浙二神外周刊(十七)--小脑胶质母细胞瘤...

浙二神外周刊(十六)--快速生长的腰椎管内...

浙二神外周刊(十五)--原发性颅内黏膜...

浙二神外周刊(十四)--类似颅内多发转移瘤...

浙二神外周刊(十三)--胶质瘤MDT讨论...

浙二神外周刊(十二)--祝向东教授:左侧...

浙二神外周刊(十一)--“夹心饼干”技术...

浙二神外周刊(十)--婴幼儿皮层发育不良致...

浙二神外周刊(九)--复杂性A1段夹层动脉...

浙二神外周刊(八)--眼眶-颅内异物残留致...

浙二神外周刊(七)--鞍区颗粒细胞肿瘤一例...

浙二神外周刊(六)--毛细胞粘液型星形...

浙二神外周刊(五)--鞍区胚胎性癌及放疗...

浙二神外周刊(四)--中枢神经系统非常见...

浙二神外周刊(三)--双侧丘脑病变...

浙二神外周刊(二)--脑室内及颅骨多发肿瘤...

浙二神外周刊(一)--GBM术后:远处播散...