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杨海峰主任:“4壁2极”在基底节区脑脓肿切除术中的应用

2020-03-20 杨海峰

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由昆明三博脑科医院神经外科杨海峰主任带来的:“4壁2极”在基底节区脑脓肿切除术中的应用,欢迎阅读、分享!

今天为大家分享的是,由昆明三博脑科医院神经外科杨海峰主任带来的:“4壁2极”在基底节区脑脓肿切除术中的应用,欢迎阅读、分享!


作者简介

杨海峰,主任医师,医学博士。昆明三博脑科医院神经外科主任,昆明三博脑科医院颅脑解剖教研室主任,首都医科大学三博脑科医院外派至昆明三博脑科医院专家。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授,博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作,在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例,主刀神经外科手术约1000余例。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍:《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰,杨俊,北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰,张懋植,北京大学医学出版社 2016。作为副主译,编译《Seven AVMs》(原著:USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章4篇。

社会任职:
中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员
北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员
非公立医疗协会专家委员会委员
中国临床医生杂志审稿专家
Cleveland Clinic访问学者
Manchester Medical Center 访问学者

微信号:greathenry77

基底节区是一个略泛指的概念,其包括尾状核、豆状核、内囊、丘脑、外囊、屏状核。本例病变主要位于右侧的豆状核,部分占据内囊前肢,贴附于室间孔;故将其定义为基底节区脑脓肿。基底节区占位由于其位置深在,并且毗邻重要的解剖结构,手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。而且脑脓肿有其自身的形状特点,术者的精细操作在手术中起决定性的作用。本文以近期完成的一个手术病例为例(2020年1月手术),阐述“4壁2极”概念在基底节区脑脓肿手术过程中的应用。

病情介绍


男性,42岁,入院前1个月余发热,头痛,体温最高至39.5°。给予大剂量高级别抗生素治疗无效。入院逐渐出现意识障碍,手术前为浅昏迷状态。(该病例为兄弟医院会诊病例,感谢兄弟医院的支持)入院时头部CT、MRI示:右侧基底节区占位。入院诊断:右侧基底节区脑脓肿。(Figure 1)。

Fig 1: A-F为术前头部CT及MRI;G-L为术后头部CT及MRI。
 
入院诊断:右侧基底节区脑脓肿。

手术入路选择及手术策略:从影像学上考虑,病灶主体位于豆状核,部分至内囊膝部,贴近室间孔。边缘明显强化,周围水肿明显。结合患者高热病史,考虑为脑脓肿。由于病灶占位效应明显,且大剂量高级别抗生素无效,病人意识障碍逐渐加重。故选择开颅脑脓肿切除术。

手术入路:右额颞开颅经侧裂入路基底节区脑脓肿切除术(备选:额中回皮层造瘘基底节区脑脓肿切除术)(Figure 2)。
 

Fig 2: A. 手术切口;B. 骨窗模式图。
 
手术策略:先行分离侧裂,如侧裂张力高,难以显露脓肿,改行皮层造瘘。先沿脓肿周边分离,逐步切除脓肿壁,向脓肿腹侧逐步显露。腹侧前方为内囊膝部,腹侧后方为丘脑,需小心牵拉,避免损伤。(Figure 3)。
 

Fig 3: A—F, 手术各个关键步骤。

手术体会

1.关于入路:本例脓肿主体位于豆状核,最浅处离岛叶额盖部相对较近;故术前的思路是行侧裂入路,通过分离侧裂从额盖岛叶处进入病灶。但在术中发现,侧裂较难分离,侧裂池几乎没有,向额部分离额盖时张力较高;只能接近到脓肿下缘,无法进行脓肿切除。所以分离侧裂看似高大上,但有脑深部占位时,深部张力高,侧裂分离并显露病灶是比较困难的,分离侧裂并不实用。故皮层造瘘看似对皮层有损伤,但实用;且不影响侧裂的大脑中动脉的M2、M3、M4段各级分支,避免了血管痉挛的风险。

2.关于“4壁2极”:脓肿为椭圆形结构,有4壁:背侧壁,上壁,下壁,腹侧壁;有2极:前极,后极。4壁2极互相融合,最终汇聚于腹侧界面,紧贴室间孔与丘脑。所以手术策略就是沿背侧壁、上壁、下壁、前极、后极至腹侧壁,分离腹侧壁与室间孔及丘脑之间的间隙,全切脓肿。我们在分离切除脓壁的过程中始终要有“4壁2极”的立体概念,最终转至腹侧,切除病变。(“4壁2极”概念在手术视频中体现)。

3.关于“抽茧拔丝”:本意是指将一件复杂的事物慢慢清晰化,使之明了。“抽茧拔丝”在本次手术中的意义是指在手术中要保持极大的耐心。脓肿壁很厚,与尾状核头、额叶深面、内囊膝部、丘脑粘连紧密;需要我们逐步减容,步步推进,体现出“抽茧拔丝”的精神。手术中期是最困难的阶段,相对容易游离的部分已经游离;脓肿壁又较厚,深方的结构还没有显露,需要耐心逐步分块切除,才能进一步游离周边。

4.关于手法:操作时手法要尽量轻柔,多轻柔都不过分。手轻一分,病人的预后就好几分,轻重决定了病人的后半辈子。佛语说:关心入定,才能举重若轻。

5.关于瘘口:瘘口位置:选择额中回,尽量对额下回减少损伤。瘘口大小:本例瘘口很小,直径约2cm;术中借助于调整头位、调整显微镜的角度、调整术者的头部位置即视线方向来处理脓肿的全部。


术后状态

术后患者仍有发热,继续给予抗生素2周后,体温正常。肢体运动正常。

术后9天头部MRI示:脓肿全切。病理示:脑脓肿。
 

参考文献


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