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1例重型TBI患者去骨瓣减压术发生急性反常脑疝

2020-03-18 王良斌 孙一睿

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日本福岛市福岛医科大学神经外科的Ryo Hiruta等报道1例重度颅脑损伤患者在去骨瓣减压术后出现急性反常脑疝。

日本福岛市福岛医科大学神经外科的Ryo Hiruta等在2019年5月的《Surgical Neurology International》在线,报道1例重度颅脑损伤患者在去骨瓣减压术后出现急性反常脑疝。


——摘自文章章节


【Ref: Hiruta R, et al. Surg Neurol Int. 2019 May 10;10:79. doi: 10.25259/SNI-235-2019. eCollection 2019.】


研究背景



日本福岛市福岛医科大学神经外科的Ryo Hiruta等在2019年5月的《Surgical Neurology International》在线,报道1例重度颅脑损伤患者在去骨瓣减压术后出现急性反常脑疝。


研究方法



该65岁男性患者,被人发现时已昏迷不醒,右瞳孔散大为6mm,左瞳孔为3mm。急诊头部CT扫描显示,右侧急性硬膜下血肿、脑挫伤和蛛网膜下腔出血,中线向左侧移位1.5cm。急诊行右侧硬膜下血肿清除和去骨瓣减压术,术后右瞳孔为3mm,左瞳孔为1.5mm。术后即刻CT示,右侧血肿清除,去骨瓣和中线移位改善(图1)。


图1. 左图:术前CT显示右侧急性硬膜下血肿、脑挫伤和外伤性蛛网膜下腔出血,中线向左侧移位约1.5厘米;右图:手术后CT示,右侧硬膜下血肿清除,去骨瓣的骨窗平整和中线移位改善。


术后1小时,患者右瞳孔再次散大为6mm,左瞳孔为2mm。复查CT显示,中线向左侧移位1.5cm,右侧骨窗明显凹陷(图2)。


图2. 第一次手术1小时后的头部CT扫描;右侧骨窗下陷,中线向左侧移位1.5cm。


立即进行第二次手术,清除右侧颞叶挫裂伤脑组织,并使用自体颅骨成形术。术后,患者的瞳孔缩小,右瞳孔2mm,左瞳孔1.5mm;CT扫描显示中线移位明显改善;术后14天复查CT,中线结构居中(图3)。


图3. 左图:第二次手术后复查CT显示,中线移位改善。右图:第二次手术后14天头部CT右侧少量硬膜下积液,中线居中。


结论



作者分析,该重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后迅速出现反常脑疝,考虑为大气压超过去骨瓣减压部位的颅内压,出现“皮瓣凹陷综合征”;经颅骨修补后,中线移位恢复。发生“皮瓣凹陷综合征”可能是去骨瓣减压术时,脑脊液引流过度,包括术中脑脊液流失、腰椎穿刺、脑室引流或脑室-腹膜分流等造成低颅压,发生脑疝。立即进行颅骨修补,可纠正反常脑疝。