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NEXUS手术技巧丨第五十七期:内镜经鼻入路切除巨大垂体腺瘤一例

2020-03-07 苏燕东 王勇杰

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内镜经鼻入路切除巨大垂体腺瘤一例



  • Shaheryar F Ansari, Alex Corlin, Chester Griffiths, Daniel Kelly, Garni Barkhoudarian


编译:

苏燕东  厦门大学附属翔安医院


审校:

王勇杰  浙江大学医学院附属第二医院


概要


  • 本病例展示完全内镜下经鼻入路切除一例累及三脑室并造成脑积水的巨大垂体腺瘤。


病例介绍


  • 62岁男性,既往有垂体腺瘤病史,2009年曾于外院治疗并随访至2013年,随后失访。
  • 20182月,妻子发现患者出现认知功能下降。
  • 患者的视觉障碍渐进性加重并最终因此无法驾驶车辆。
  • 4月时患者曾再次就诊外院,影像学检查提示巨大垂体腺瘤和脑积水。


外院治疗经过


  • 行脑室-腹腔分流术暂时缓解症状。

  • 返院备行肿瘤切除手术,术前完善导航MRI检查。

  • 发现患者发生急性硬膜下血肿,厚度55.00000000000001px,伴中线移位:

    ① 急诊行血肿清除术。

    ② 提高分流阀门压力。

    ③ 患者妻子要求转院治疗。

  • 偶然发现患者存在轻度高钙血症。

  • 因可疑肾上腺功能不全行地塞米松替代治疗。

  • 因肿瘤复发,行睾酮乳膏治疗。


体格检查


  • 非急性病容。
  • 原先硬膜下血肿清除术大切口处头皮钉仍然在位。
  • 间断性混淆状态,注意力容易被分散。
  • 无法回答定向评估相关问题。
  • 颅神经检查无异常。
  • 完全遵嘱活动,运动功能无碍。
  • 严重的双颞侧视野偏盲。


内分泌检查


  • 中枢性肾上腺功能不全。

  • 睾酮水平低下。

  • 低泌乳素水平,提示垂体功能差。


术前影像



光学相干断层扫描成像


  • OCT提示双鼻侧视网膜纤维严重萎缩,与视交叉长期受压相符。


手术入路


  • 内镜经鼻入路。
  • 双鼻孔入路,与鼻科医师合作。
  • 鉴于术中可能发生较大的颅底缺损以及伴随脑室侵犯将出现的高流量脑脊液漏,术中计划取鼻中隔黏膜瓣用于重建。
  • 因肿瘤侵犯海绵窦,术中考虑行颅神经监测。

其他选择


  • 眶上入路或翼点入路能切除肿瘤的鞍上成分。

  • 难以切除鞍内和脑室内的肿瘤。


手术体位


  • 仰卧位,稍抬高背部。
  • 腹部消毒铺单备取脂肪组织。
  • 取嗅物位(sniffing position),下颌朝术者站位方向倾斜。如患者颈部僵硬,可将其头部稍转向术者。
  • 是否屈曲患者的头部取决于病变所在部位:
    ① 前颅底:头部中立位基础上稍后仰10-15º。
    ② 鞍区:头部取中立位。
    ③ 斜坡:头部屈曲10-15º。
  • 手术耗时较长时使用Mayfield头架,较短时使用马蹄形头托。


入路阶段


  • 鼻腔阶段:通过外移中、下鼻甲扩宽鼻腔通道:
    ① 中鼻甲注射局麻药以止血和麻醉。
    ② 于上鼻甲附着处识别蝶窦开口。
    ③ 制作保留蝶腭动脉血管蒂的挽救性黏膜瓣(rescue flap)。


  • 咬骨钳开放蝶窦口,继续切除蝶嘴的顶部和底部与对侧蝶窦口连通。

  • 切除部分鼻中隔后部,保留其骨质用于颅底重建。

  • 成角镜下咬除蝶窦前壁残余的骨质,彻底开放蝶窦,注意保留窦内粘膜。

  • 切开、牵拉蝶鞍处黏膜制成黏膜瓣。


重要解剖标志


  • 视神经。
  • 内侧视神经-颈内动脉隐窝(MOCR)。
  • 外侧视神经-颈内动脉隐窝(LOCR)。


手术视频


内镜经鼻入路切除巨大垂体腺瘤一例(1)

内镜经鼻入路切除巨大垂体腺瘤一例(2)

内镜经鼻入路切除巨大垂体腺瘤一例(3)

术后经过


  • 术后过程并不顺利。
  • 患者缓慢苏醒,随后出现高血压并需要持续静脉降压。
  • 术后1-2天时神志渐渐转清,开始遵嘱活动。
  • 术后出现双侧外展神经麻痹。
  • 术后第3天出现夜间尿量增加,予抗尿崩治疗。
  • 对各种软硬食物均吞咽困难。
  • 术后MRI见脑室壁强化,提示脑室炎。
  • 术后第5天开始能吞咽。
  • 患者仍有间断性意识混淆状态。
  • 逐渐过渡为口服降压药和去氨加压素。
  • 转至急性期康复机构。
  • 患者还出现尿潴留。
  • 术后第10天从康复机构出院。


术后影像




患者结局


  • 尿崩并全前垂体功能低下。

  • 展神经麻痹改善,随访过程中视野也较前改善。

  • 术后3个月时脑积水消失。


点睛之笔


  • 当肿瘤可能侵犯三脑室时就应当预判到术中会出现高流量脑脊液漏。

  • 制备鼻中隔黏膜瓣进行带血运的重建,同时还应该行多层颅底重建。

  • 使用软性鼻腔支具(soft intranasal buttress)支撑重建的颅底,于术后第5天移除。

  • 切开硬膜之前使用超声多普勒定位颈内动脉。

  • 避免对下丘脑的过度牵拉操作。

  • 电生理监测颅神经以定位CN3、5和6。


讨论


  • 这是一例阻塞双侧室间孔的巨大肿瘤,患者单侧脑室-腹腔分流术后出现一侧脑室塌陷造成同侧硬膜下血肿。

  • 最终,全切肿瘤后脑积水获得治愈。因此,脑室-腹腔分流术不是术前暂时缓解症状的优选措施。

  • 更优治疗方案为直接切除肿瘤或先行脑室外引流随后将患者转诊至能够更好处理巨大垂体腺瘤的医学中心。

  • 患者的认知功能障碍于术后显著改善,提示该症状可能是脑积水、孤立脑室和硬膜下血肿多重因素导致。

  • 患者的视野缺损也明显改善。

  • 鉴于肿瘤突入三脑室,术者应该预判到会出现高流量脑脊液漏并做好相应准备,包括制备带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣和多层颅底重建。

  • 术前包括低泌乳素水平在内的垂体功能低下均提示垂体功能可能已经衰竭且术后难以改善。

  • 病变会导致周围解剖结构扭曲移位,因此使用导航和多普勒等辅助工具至关重要。

  • 如果肿瘤侵犯海绵窦还应考虑监测CN3、5和6。


参考文献


  • Griffiths CG, Cutler AR, Duong HT, Bardo G, Karimi K, Barkhoudarian G, Carrau R, Kelly D. Avoidance of postoperative epistaxis and anosmia in endonasal endoscopic skull base surgery: A technical note. Acta Neurochirurgica. 2014 Jul; 156(7):1393-401

  • Labib MA, Prevedello DM, Fernandez-Miranda JC, Sivankanthan S, Benet A, Morera V, Carrau R, Kassam A. The medial opticocarotid recess: An anatomic study of an endoscopic key landmark for ventral cranial base. Neurosurgery. 2013 Mar;72(1 Suppl Operative):66-76