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《神外资讯》2019年鉴(Ⅵ):功能神经外科诊疗进展

2020-02-01 苏燕东

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赵英杰:浅谈对经鼻内镜技术的几点思考;苏燕东:颅底内镜2019年鉴,欢迎阅读。

编者按


颅底外科是一门不可言喻的精妙艺术。每一台颅底手术都是一次艺术创作,一次理想追求;每一例颅底疾患的背后都至少有一个殷切期盼的家庭。对自己坦白、对患者诚实 - 穷尽已有学识之后,在艰难的颅底病例面前选择坚持到底,怒蛙可式;选择激流勇退,绝不可耻 - 患者安全最大化永远是我们的核心目标。巩固并反思旧知识、探索与学习新事物、接纳一切可合作的力量始终是提高自身学识、前移“艰难病例”定义的根本助力。新的一年,关心自己,爱护患者。我们依然不忘初心,依然砥砺前行。

苏燕东 医师

厦门大学附属翔安医院


其一、解剖与入路


 1 
颈静脉突作为颈静脉孔入路的解剖标志

编译 | 王承斌


1979年Ugo Fisch提出颈静脉孔的手术入路,该经典入路可从上方、后外侧和前外侧暴露颈静脉孔。之后,许多颅底外科医生对此入路进行改良。但很少有研究者提及枕骨颈静脉突在颈静脉孔入路中的重要性。美国佛罗里达大学医学院神经外科的Noritaka Komune等对枕骨颈静脉突作详细的解剖学研究,首次报道颈静脉突的形态学特征。文章发表在2019年4月的《Operative Neurosurgery》。


 2 

内镜下颅底手术的翼管应用解剖及其与颈内动脉的关系

编译 | 冯亮

翼管为蝶骨大翼根部内侧的骨性管道,内有翼管动脉、翼管静脉及翼管神经穿行;CT显示其前口位于翼腭窝后内侧壁,后端开口于破裂孔前外侧缘上方,紧靠颈内动脉岩段前膝部。翼管为内镜下经鼻翼突入路的重要解剖标志,对确定术前计划和术中操作均至关重要。颅底微创手术进展飞速,但术中颈内动脉损伤发生率仍高达9%,尤其扩大经鼻入路。土耳其比特利斯塔特凡医院放射影像科的Mehmet Emin Adin等开展回顾性临床研究,分析翼管解剖及其与周围结构,尤其是颈内动脉岩段前膝部的关系,结果发表于2019年1月的《World Neurosurgery》上。


 3 

内镜下透明隔神经和血管解剖

编译 | 沈志伟

透明隔(septum pellucidum)是位于双侧侧脑室中间的两层薄膜结构,两层薄膜各属左右侧脑室。透明隔上有透明隔前静脉。内镜下透明隔开窗术是治疗单侧脑积水的手术方法。透明隔含有神经纤维,但既往并没有人对其神经成分进行解剖研究。匈牙利布达佩斯森梅威斯大学解剖学、组织胚胎学系应用和临床解剖实验室的Laszlo Barany等研究透明隔的神经及透明隔前静脉的位置,确定脑室手术的解剖标志。文章发表于2019年8月的《J Neurosurg》在线上。


 4 

内镜下经鼻-斜坡入路显露脑干腹侧安全进入区

编译 | 王冉

神经外科医生常选择最接近脑干表面的海绵状血管瘤进行手术切除。当病灶不在软脑膜表面时,需在神经纤维密度较为稀疏、穿支动脉分布不多的安全区域,切开少量神经纤维后切除病变。通过内镜下经鼻-斜坡入路可以最短的途径直接到达脑干腹侧区。


 5 

内镜下经鼻、经眶下裂和V1-V2间隙至颞窝前内侧和海绵窦外侧壁入路

编译 | 蒋天伟

海绵窦外侧壁和颞窝前内侧区域,解剖位置深在、结构复杂,是神经外科手术中极具挑战性的部位。目前进入该区的入路包括颞下、经侧裂以及经杏仁核-海马回入路等均可能因牵开局部脑结构而导致神经功能损害;眶上入路等途径对海马旁回、蝶骨翼下方颞底病变范围的暴露不足。法国巴黎狄德罗大学Lariboisière 医院神经外科Sunya Hanakita等通过解剖尸头标本研究内镜下经鼻、经眶下裂和V1-V2间隙,暴露颞窝前内侧和海绵窦外侧壁入路。结果发表在2018年8月的《World Neurosurgery》杂志上。


 6 

内镜下经上颌骨“经蝶骨大翼”达麦氏囊和中颅底的入路解剖

编译 | 苏燕东

内镜下从前方经上颌骨“蝶骨大翼”入路(endoscopic anterior transmaxillary “transalisphenoid” approach,EATT)是一种保留鼻腔完整性的经翼腭窝、颞下窝和蝶骨大翼到达麦氏囊(Meckel's cave)的新入路,可以弥补内镜下经翼突入路侧方显露的不足。美国匹兹堡大学医学院神经外科的Huy Q. Truong等开展EATT的解剖学研究,结果发表于2018年2月的《J Neurosurg》在线。


 7 

内镜下经鼻经鞍结节-蝶骨平台入路的外侧边界解剖

编译 | 沈李奎

内镜下扩大经鼻经鞍结节/蝶骨平台入路可用于治疗前颅底中线的病变。但该入路的外侧边界还未明确界定。意大利那不勒斯费德里科二世大学医院的Alberto Di Somma 等在6例尸头上模拟内镜下经鼻经鞍结节/蝶骨平台中线扩大入路,确定蝶骨平台外侧骨质可以切除的范围以及手术操作自由度,结果发表于2019年3月的《J Neurosurg 》杂志。


 8  

内镜下经鼻--动眼神经三角入路切除侵犯大脑脚旁间隙的垂体腺瘤

编译 | 沈李奎

垂体腺瘤通过海绵窦顶壁、动眼神经三角侵犯大脑脚旁间隙时,可选择开颅或联合内镜下经鼻手术切除。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心神经外科的Cristian Ferrareze Nunes等在内镜下经鼻--动眼神经三角入路,实施垂体腺瘤全切除,并总结与手术相关的解剖和技术要点等,发表在2018年4月的《J Neurosurg》在线上。



其二、新技术与新手段


 1 

内镜下经鼻前床突切除术


编译 | 王承斌

前床突(ACP)切除术是治疗累及该区域的血管性和肿瘤性病变手术的关键技术。经颅前床突切除术的手术解剖和操作技术已成熟,内镜下经鼻前床突切除术尚未见报道。南昌大学第一附属医院神经外科的Limin Xiao等撰文报告该科洪涛教授团队首次通过尸头解剖研究内镜下经鼻前床突切除术(endoscopic endonasal anterior clinoidectomy,EEAC)的外科解剖,并应用于临床实践。文章发表在2019年7月《J Neurosurg》在线上。


 2 

“术野脱水技术”处理内镜手术时脑室内出血


编译 | Tim

现今,内镜下脑室造瘘术已是成熟的手术。在神经内镜操作过程中,由于存在视觉盲区,会发生术中脑室内出血的并发症。并且,持续冲洗脑室致使无法达到止血效果。为避免出血造成的严重后果,德国洪堡市萨兰大学医学院神经外科的Joachim Oertel等发明一项“术野脱水技术”(dry field technique,DFT),用于处理内镜操作过程中出现的脑室内出血,结果发表在2018年9月的《J Neurosurg》在线。


 3 

下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣修复和重建经鼻入路颅底


编译 | 赵艺宁

修补和重建因经鼻扩大颅底入路所致的颅底缺损,对于降低脑脊液漏的发生率、覆盖和保护手术暴露的颈内动脉等重要结构,以及促使颅底愈合至关重要。目前,常用的修复材料是鼻内带蒂粘膜瓣,主要有含鼻中隔动脉的鼻中隔粘膜瓣,含鼻后外侧动脉分支下鼻甲动脉的下鼻甲粘膜瓣和中鼻甲粘膜瓣。鼻中隔前部和鼻外侧壁的带蒂粘膜瓣还可用于修补前颅底缺损。但上述的粘膜瓣较小,不足以覆盖和修补较大的缺损。于是,又出现Janus瓣、扩大鼻中隔粘膜瓣或扩大下鼻甲粘膜瓣,增加覆盖面积。但在多次经鼻手术的患者中,很难获得理想的鼻内粘膜瓣,需选用周围带血供的组织,如骨膜瓣、腭瓣和颞顶部筋膜瓣等进行修补,又可能造成更大范围的损伤,增加并发症或影响外观。


 4 

显微手术中运用4K 3D ORBEYE系统的初步经验


编译 | 李信晓

在显微神经外科手术中,继常规手术显微镜(surgical microscope,SM)和内镜之后,综合高分辨率和3D成像技术的4K 3D显微镜系统[4K3-Dimensional Microvideoscope(ORBEYE)System]是一款新型的手术显微镜设备(图1),称之为外视镜(exoscope),已应用于临床。4K 3D ORBERE(OE)系统不包括目镜镜头,借凭4K 3D监控器施行显微手术;可克服2D成像的缺陷,包括成像高清程度、操作灵活性的不足及缺乏荧光设备等局限性。日本东京日本医学院神经外科的Yasuo Murai等通过评估4K 3D OE系统的性能,分析新型外视镜在显微手术中的优势和缺点。结果发表于2018年12月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。

其三、热点研究

 1 

内镜下经鼻颅底手术后脑脊液漏的防治


编译 | 陈志杰

近年来,内镜下经鼻入路手术(endoscopic endonasal surgery,EES)已广泛应用于颅底肿瘤切除,可是术后脑脊液漏(CSF leak)给外科医师带来很大的困惑。鼻中隔黏膜瓣重建颅底有效地减少脑脊液漏的发病率,但不能完全杜绝。虽然腰大池引流(lumbar drainage,LD)可防治脑脊液漏,却会出现神经根性头痛、神经根病变、过渡引流诱发出血以及患者活动受到限制等并发症。美国匹兹堡大学医学中心神经外科的Nathan T. Zwagerman等开展前瞻性随机对照研究,评估腰大池引流防治内镜下经鼻手术后脑脊液漏的效果,结果发表在2018年10月的《J Neurosurg》在线上。


 2 

中脑CM的地形图分类和手术疗效


编译 | 胡柯嘉

既往研究脑干海绵状血管畸形(brainstem cavernous malformations,BSCM)时,多数情况是将中脑、脑桥和延髓的海绵状血管畸形(CM)合并进行统计分析。但是脑干各节段的结构复杂,应该把中脑、脑桥和延髓病变分别研究。德国汉诺威国际神经研究所神经外科的Helmut Bertalanffy等回顾性研究中脑海绵状血管畸形(midbrain cavernous malformation,MCM)显微手术切除患者资料,对比术前与术后的临床表现、CM形态学特征、手术入路及疗效;CM在中脑内的分布按中脑地形图进行分类,并引入微小肿瘤的概念。文章发表于2019年3月《Operative Neurosurgery》在线。


 3 

腹部脂肪重建鞍底的研究


编译 | 裴喜乐

过去几十年,内镜下经鼻入路切除鞍底和前颅底肿瘤的手术有很大改进,可避免开颅手术对脑组织的牵拉和损伤,病死率下降至0%~1.4%。内镜下经鼻入路直达鞍区及前颅底,切除该部位病变,缩短住院天数,明显改善生活质量。该入路有脑脊液鼻漏、脑膜炎、颅内积气以及颅内血肿等并发症;垂体腺瘤切除术后脑脊液漏的发生率0.1%~17%;鞍上颅咽管瘤、脑膜瘤切除术后脑脊液漏发生率1.6%~33%。内镜下经鼻入路手术过程中,防治脑脊液漏十分重要。意大利米兰大学布雷西亚Spedali Civili医院神经外科的Elena Roca等回顾内镜下经鼻入路的手术病例,总结使用腹部脂肪重建鞍底的操作技术,文章发表在2019年6月《Operative Neurosurgery》杂志上。

 4 

前颅底脑膜瘤手术入路的选择决策


编译 | 马志海

前颅底脑膜瘤是颅内良性肿瘤,通过对邻近神经血管结构压迫和引起脑组织水肿产生相应症状;尤其第Ⅰ、Ⅱ对颅神经损伤致使嗅觉和视力丧失;额叶受损发生神经精神症状。经传统的翼点、双额底或眶颧入路可以有效切除肿瘤。近年来内镜下经鼻入路(EEA)和内镜辅助经眉弓--眶上锁孔入路(SKM)切除肿瘤,可以减少对大脑和神经的牵拉,加速患者康复。然而,上述入路并不适用所有前颅底脑膜瘤。美国威尔康乃尔医学院神经外科的Malte Ottenhausen等总结15年来微创切除前颅底脑膜瘤选择合适的手术入路的经验,结果发表于2018年4月的《Neurosurg Focus》杂志。