修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

NEXUS手术技巧丨第五十六期:左侧眶颧、眶颅开颅手术同时治疗破裂的ACOM和MCA动脉瘤

2020-02-29 李磊 雷霆

0

神外资讯每周末定期推送一期NEXUS的精选病例,今天分享的是左侧眶颧、眶颅开颅手术同时治疗破裂的ACOM和MCA动脉瘤,欢迎阅读,分享!

NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


神外资讯每周末定期推送一期NEXUS的精选文章,与全中国的神经外科同道分享,共同学习进步。更多更新病例查看与投稿,欢迎登陆NEXUS官网。


左侧眶颧、眶颅开颅手术同时治疗破裂的ACOM和MCA动脉瘤


  • Simone E. Dekker, MD, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH

  • Kevin K. Yoo, BA, Lewis Katz School of Medicine at Temple University, Philadelphia, PA

  • Wenceslas Krakowiecki, BS, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH

  • Nicholas C. Bambakidis, MD, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH


编译:

李   磊  同济大学附属第十人民医院

            梅奥医学中心联合培养博士


审校:

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院


概要

  • 该病例阐述了破裂前交通动脉瘤的夹闭。


病例介绍

  • 55岁女性因后枕部紧缩感和恶心前往急诊科就诊。
  • CTA显示:
    2mm大小前交通动脉瘤;
    双侧大脑中动脉分叉处疑似1mm动脉瘤。
  • 广泛蛛网膜下腔出血:位于鞍上池和基底池并延伸至侧裂;沿着大脑镰分布;延伸至双侧额颞区。


手术入路

一瓣法改良眶颧开颅手术


图片描述:使用摆锯或骨凿进行开颅时,小心保护眼眶内容物。骨瓣内缘位于眶上神经外侧0.5cm,外缘在额颧缝外0.5cm。开颅后,磨平蝶骨嵴,硬脑膜向眼眶方向反转,牵开眶内容物,以便进入前颅底。


替代治疗

  • 内科保守治疗,动态观察。
  • 神经介入:弹簧圈栓塞术


手术体位

  • 仰卧位/平卧位。
  • 头偏转侧别:右侧。


手术切口

  • 在发际线后做一个弧形的皮肤切口,达到充分暴露和美容的效果。


手术过程

  • 麻醉诱导后,在L3-L4椎间隙置入腰大池引流管,脑脊液压力正常,无色透明,使其在整个手术过程中间歇性引流脑脊液并固定到适当的位置。

  • 患者仰卧,头转向右侧。

  • 在发际线后做左侧弧形皮肤切口,行左侧改良眶颧入路至前颅窝,去除眶前外侧壁。

  • 采用高速钻和骨刀在不损伤眶内容物的情况下进行一瓣法额颞开颅手术。

  • 完成此操作后,将硬脑膜广泛打开。

  • 然后使用手术显微镜打开侧裂,广泛暴露MCA分叉以及前交通动脉复合体。

  • 存在一处破裂的前交通动脉瘤,临时阻断正常的ACA后夹闭动脉瘤。

  • 随着动脉瘤的完全闭塞,近端和远端ACA分支均具有良好的血流。

  • 这是明显破裂的动脉瘤。

  • 探查发现左侧MCA分叉远端存在第2个未破裂MCA动脉瘤,需要另外对MCA分叉部进行一系列广泛的解剖分离,并增加了使用钛动脉瘤夹夹闭第2个MCA动脉瘤的手术过程。

  • 再次,动脉瘤完全闭塞,近端和远端MCA分支中血流良好。

  • 在夹闭第二个动脉瘤后,对伤口进行充分冲洗。

  • 止血效果良好。缝合硬脑膜并用人工硬膜覆盖。

  • 使用钛板和螺钉复位颅骨。使用缝线闭合皮肤和帽状腱膜。没有发生并发症。


术后

  • 术后7天血管造影显示:R ACA/MCA严重血管痉挛,采用动脉内维拉帕米进行治疗。
  • 术后11天经颅多普勒显示左侧MCA速度(正常50-74s)为200s,患者出现失语,需要接受HHH治疗(高血压、高血容量和血液稀释/hypertension, hypervolemia, and hemodilution)。
  • 术后19天CTA显示左侧MCA仍存在血管痉挛以及左侧颞叶MCA供血区域新发低密度灶。
  • 术后23天患者转至NIU。
  • 患者于术后28天出院接受康复治疗,检查如下:AOx3(指的是时间、地点及人物定向可,注:awake, alert, and oriented (AAO), orientation is usually followed by the multiplication symbol (x) and a number, such as AOx3 It addresses if the patient is alert and can correctly identify him/herself, as well as tell the time and place he/she is at that given moment. The AOx3 usually refers to person, time, and place);面部对称;言语流利;VFF(视野无缺损/Visual Fields Full);四肢肌力4+/5x4(去调节);四肢触觉可SILT(轻触感觉完整/sensation intact to light touch)x4无明显力弱,无Hoffmans征或阵挛,切口情况干燥愈合良好c/d/i(clean/dry/intact)。

结局

  • 在第6周的随访中,患者的右臂和右腿轻度无力。

  • 其余检查无异常,没有其他神经系统不适主诉。

  • 仍有2mm大小的的第3个MCA动脉瘤。


讨论

  • 据估计,动脉瘤破裂每年影响3万人,30天死亡率为50-60%。
  • 在一项包括2347例患者的大型回顾性研究中,发现动脉瘤破裂的风险因素包括:长宽比>1.6、瘤颈偏斜、右侧动脉瘤和瘤体直径>10mm。

参考文献

  • Amenta PS, Yadla S, Campbell PG, et al. Analysis of nonmodifiable risk factors for intracranial aneurysm rupture in a large, retrospective cohort. Neurosurgery. 2012;70(3):693-9; discussion 699-701.

  • Newell D, Winn H. Transcranial Doppler in cerebral vasospasm. Neurosurg Clin N Am. 1990;1:319-28.

  • Bambakidis, NC. Nakaji, P. Amin-Hanjani, S. Spetzler, RF. (2015). Cerebrovascular surgery: an interactive video atlas. ed. Shelton, CT: PMPH-USA