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浙二分型“I型”原发性脑干出血立体定向精准抽吸治疗一例(脑血管系列十三)---浙二神外周刊(第236期)

2020-02-24 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点

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提示

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者,男性,62岁,因“突发意识不清10小时”入院。
 
患者10小时前被家人发现意识丧失,呼之不应,无四肢抽搐,即送当地医院,行头颅CT提示脑干出血,予气管插管后转来浙医二院。患者既往有高血压疾病史,服用氨氯地平片控制,血压控制情况不详。家属否认其他疾病史及抗血小板及抗凝药物服用史。
 
入院查体:患者神志昏迷,GCS:2+T+3,BP176/107mmHg;血压心率稳定,自主呼吸弱,双侧瞳孔3mm,直接及间接光反射迟钝,疼痛刺激肢体屈曲,左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力0级。


诊治经过


入院后完善头颅CT+CTA,提示左侧桥脑血肿破入四脑室,CT示左侧桥脑为中心出血灶,部分破入四脑室,经软件建模后计算血肿量约为6.2ml(图1)。CTA未见明显血管性疾病。


图1. 术前CT所示血肿较为分散,最大横截面位于桥延沟上方水平,血肿呈长条形,部分破入四脑室。


科室术前讨论,根据患者病史及影像学表现,考虑诊断为原发性桥脑出血破入脑室,出血量大于5ml,伴神经功能损害,昏迷程度深,血压心率暂稳定,具有立体定向血肿抽吸手术指征。


手术经过

术前规划:该血肿属于脑干血肿分型中的I型-偏侧型。设置靶点于血肿中心,由对侧小脑作为入路,可以贯穿整个血肿长轴,同时兼顾脑干与四脑室血肿,同时将弓形架偏转角角度尽量增大,以避开横窦。定位:靶点设置:X 110 Y 77 Z 128, 定向:弓形架偏转角198度,拖板偏转角70度(图2)。血肿的浅深点分别位于靶上5mm及靶下5mm。


图2. 术前规划:A,B.术前规划可见穿刺路径从对侧小脑穿刺,可以通过整个血肿长轴,同时到达四脑室。


患者取俯卧位,依据术前规划参数用定向仪标记皮肤上的入颅点,以入颅点为中心作3cm直切口,牵开枕部肌肉,再次用定向仪标记颅骨钻孔处,磨钻形成d=1cm左右骨孔,切开硬膜,用0度针穿刺到达靶上5mm位置,抽吸约2-3ml积血;换90度针至靶点,偏转至90度抽吸约1-2ml积血;共清除血肿约5ml左右,然后用0度针在靶下5mm至靶点冲洗至清;术毕置12F脑室引流管于靶点,作为脑室外引流管。设定血肿腔压力为25cm水柱(图3A、B)。


图3.术中所抽吸的脑干血肿。


术后1天CT复查可见血肿基本清除干净,引流管在位,术后3天CT复查可见四脑室  出血基本清除,无急性脑积水(图4)。


图4. A,B,C.术前计算机软件建模得出血肿体积共计约6.2ml。D.术后1天复查见脑干血肿清除完全。E,F.术后3天CT提示血肿最大层面,脑室及四脑室血肿均清除完全,软件建模后残余血肿量0.26ml,清除率满意。


患者术后送监护室治疗,收缩压保持在120-140mmhg,术后3天患者意识转清,气管切开,GCS评分3+T+4,术后6天转回普通病房,术后10天出院时GCS评分4+T+5,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力0级。


术后1月: 气切未封闭,GCS4+T+5=13分,能够遵嘱完成动作,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力1级。GOS3级。(图5,视频1)



图5.患者术后1月恢复情况。视频1: 患者术后1月恢复情况,遵嘱动作。


术后3月:GCS14分,遵嘱完成动作。左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力1级。GOS3级。


讨论


原发性脑干出血(primary brainstem hemorrhage,PBH)是一种特殊类型的脑出血,多数与高血压病有关,占所有颅内出血的5-10%,其中桥脑出血约占90%[1]。 脑干出血患者相对年轻,好发年龄在40-60岁[2]。其具有发病急、迅速恶化、并发症多、预后差等临床特点,病死率约47-80%[3]。B. Indredavik报道血肿大于5ml的患者高达80–100%[4]。Takeuchi S总结了212例PBH病例,发现发病时的GCS评分≤8,脑积水,性别和血肿量均显着与三个月的死亡率有关[1]
 
关于脑干血肿分型
目前学界已经针对脑干出血的不同类型的提出了多种分型,主要基于精确定位和头颅CT上的解剖学特征,目前尚无统一的分型标准。Chung[5]等人根据血肿累及双侧顶盖、被盖的范围,分为I、II、III、IV型。Russell[6]将脑干血肿分为三种类型:中央型,背外侧被盖型和被盖基底型。Nishizaki等人在2012年对19例桥脑出血患者进行的研究中,在Russel和Chung的基础上经过一些修改,将PBH分类为弥散型、被盖基底型,横向椭圆型和微小单发型[7]。也有按出血量(多田式公式计算,ABC法)、入院时GCS评分和(或)意识障碍程度,将脑干出血可分为4型:I型,出血量<2mL,GCS>12分,嗜睡;II型,出血量2~5mL,GCS为9~12分,昏睡;III型,出血量5~10 mL,GCS为5~9分,浅昏迷;IV型,出血量≥10mL,GCS≤5分,深昏迷[11]。综合各类分型,文献在以下几点上达成共识:血肿大小在4至5ml之间,跨轴直径为20至27mm之间和CT提示急性脑积水与不良预后相关[6,8,9]。而在出血的部位上,单侧被盖出血具有良好的预后,而双侧基底出血和广泛出血的预后最差[10,11]。值得关注的是,多数结论是基于保守治疗的数据,是否适用于外科治疗尚有待验证。
 
浙医二院神经外科提出的浙二分型(图6)[12]既能体现血肿部位和体积大小,又兼顾简便、易用的原则。根据CT脑干血肿最大截面,将其分为4型:0型为血肿位于脑池或第四脑室内,脑干仅受压,未受血肿直接毁损;1型为血肿在一侧脑干内扩展,未越过中线;2型为血肿横跨脑干中线两侧,但未同时越过两侧3/4交界线;3型为血肿横跨中线两侧,并且同时越过两侧3/4交界线。2、3型根据血肿主体在脑桥前后径中线的位置,分为3个亚型,分别为腹侧(abdominal, A)、背侧(back, B)及中央(Central, C)亚型。

图6. 脑干出血的浙二分型。
 
对于PBH的手术治疗依然存在争议,较多中心目前依然采用保守治疗为主。基于以往的普遍认知:血肿量在2ml以下,保守有效率可达100%,而血肿量10ml以上的病死率也几乎100%[1,9,10]。手术治疗的目的一方面在于解除血肿挤压造成的扭曲、撕裂、移位等原发性损伤,另一方面能够缓解因脑脊液循环受阻、血肿分解代谢产物毒性所致的脑干水肿、缺血、颅内高压等继发性损伤。最新的一篇回顾性研究中,Lan等[12]统计了286例PBH病人,其中手术组的死亡率为14/46(30.4%),而保守组为169/240(70.4%)。但由于颅底及脑干安全区解剖复杂,手术难度高,容易出现手术导致的脑干医源性损伤,增加术后致残率[1,15]。多数外科学者将兴趣点锁定在血肿量5-10ml、部位选定在手术容易到达的区域,比如脑干腹外侧或背侧中线附近[14,15]
 
立体定向抽吸的微创技术被认为有希望替代开颅术用于治疗脑出血,提高血肿清除率、成为减少术后残余最好的途径。我们将这种理念应用于原发性脑干出血的立体定向治疗:利用计算机软件系统进行血肿三维重建与评估。充分利用血肿扩展形成的自然通道,避开重要传导束及神经核团密集区,个性化设计手术路径。术前细致规划、术中精准实施,通过直径4mm的微孔“定点、定量、有序”抽吸血肿,同时,通过路径规划上最大偏转角的评估,能够准确清除各个方向上的不规则血肿。术中完全无牵拉、电灼与剥离,将医源性损伤降至极限水平。神经外科自2014年探索开展立体定向精准抽吸治疗原发性脑干出血,并提出了相应的浙二分型。经过120余手术病例持续实践,积累了一些经验与教训。
 
该例患者血肿属于浙二分型中的“I型血肿”,此型仅累及一侧脑干、网状上行激活系统未完全受损,术后常能短期内苏醒,是最值得尝试外科治疗的类型之一;该患者血肿未完全扩展至同侧桥脑腹前外侧的软膜下,估计皮质脊髓束的结构性破坏程度相对较轻。但另一方面,该血肿较为分散,最大横截面位于桥延沟上方水平,血肿呈长条形,部分破入四脑室,对进出小脑、脑干的纤维影响较大。其临床需求除了最大限度清除血肿以缓解占位效应与血肿降解产物的继发性损害,还需要兼顾术后第四脑室内血性脑脊液引流与血肿廓清。因此,手术规划选择从血肿对侧中线旁穿刺、途经第四脑室,经血肿扩展形成的自然通道进入血肿腔,能够最大限度清除血肿、并兼顾第四脑室引流,达到“一石二鸟”的功效。从术前规划中的矢状位CT上可以注意到,血肿的前部向桥脑上部延伸,形成一个小山包的形状,因此我们在术中靶点位置使用90度针在90度的方向精准抽吸这部分血块,最大限度的减小了血肿体积,这也是立体定向的优势。
 
在我们120余例原发性脑干出血手术患者中,I型血肿术后多数较快恢复意识,与血肿对网状结构的破坏相对较轻有关[1,6,9]。但苏醒患者中偏瘫概率也高,则可能与皮质脊髓束较易受到破坏有关,其术后康复治疗的要求比较迫切。


参考文献


[1] Takeuchi S, Suzuki G, Takasato Y, et al. Prognostic factors in patients with primary brainstem hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jun;115(6): 732-5.
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[3] Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci, 2011, 26(1): 100-107.
[4] B. Indredavik, F. Bakke, S.A. Slordahl, R. Rokseth, L.L. Haheim, Stroke unit treatment.10-year follow-up, Stroke 30 (1999) 1524–1527.
[5] Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: a new CT classification. Neurology. 1992;42(4):830–4.
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[12]刘凤强 王泽锋 俞晓波,等,立体定向精准抽吸治疗原发性脑干出血的疗效及其影响因素分析。中华神经外科杂志2019,35(11):1094-1098
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[15] K.H. Kim, Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary intracerebral hemorrhage: hospital based multivariate analysis in 585 patients,J. Korean Neurosurg. Soc. 45 (2009) 341–349.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科谷驰主治医师整理,刘凤强主任医师审校,张建民主任终审)