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一例小儿急性硬膜外血肿伴术中急性脑膨出病例讨论--【颅脑创伤-神经重症周刊】第158期

2020-02-23 杨彦龙 李立宏 等

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由唐都医院杨彦龙、郭清保带来的:一例小儿急性硬膜外血肿伴术中急性脑膨出病例讨论,文末由邱炳辉教授作出精彩点评,欢迎观看、阅读。

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平,神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论,由国内医生提供真实病例,经专家审核通过及点评后刊登。
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今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第158期,由唐都医院李立宏主任团队杨彦龙、郭清保带来的:一例小儿急性硬膜外血肿伴术中急性脑膨出病例讨论文末由南方医科大学南方医院神经外科创伤重症组主任、神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员邱炳辉教授对病例作出了精彩点评欢迎观看、阅读。




精彩点评



感谢唐都医院李主任团队带来的一例儿童颅脑创伤的病例,看似一个简单的硬膜外血肿,治疗过程一波三折,期间的经验与教训值得同道们学习与借鉴。


1.急性颅脑创伤制定好手术预案(单纯硬膜外血肿清除)后,术中出现意外急性脑膨出,作者的处理经验值得借鉴,尽可能筛查和排除原因,没有明确导致脑膨出的原因可纠正并达到目标的情况下,以治标为主,继续采用颅高压的分层管理策略,来达到ICP/CPP目标。根据早期术后复查的CT看,仍以全脑缺血性改变为主,因而可能与全脑的病理生理改变有关,比如术前术中脑的低灌注、儿童的脑血管调节功能、术中体位颈位的影响。远期MRI看,局部脑组织损伤更严重。血肿未累及上矢状窦和右侧横窦,单纯考虑静脉窦原因应该不成立,当时检验D-二聚体也可以参考。


2.该患儿手术后NSICU的综合治疗尤其是脑保护和系统器官功能监测保护、并发症防治等非常重要,尤其是颅高压的管理,除了脑脊液引流控制外,所采取的手段,作者可以详细说明,以便更多同道可以借鉴。


3.术后8天患儿出现颅内感染并发症,基于临床、CSF细胞数和细菌学证据可以明确诊断,在临床高度可疑诊断后,作者采取的经验性抗感染治疗方案应该可以更优化,IDSA指南明确可以覆盖阳性菌和覆盖铜绿假单孢菌阴性菌药物的联合,直接一点把头孢西丁换成头孢他啶、吡肟或酶抑制剂更合理。所幸该病例虽然是铜绿,并未出现多重耐药。延伸提一下,在CSF病原学检查时,有条件在传统细菌学检查基础上,可以做下二代测序。


4.在感染治疗过程中,尤其是判断感染治疗效果时,要以临床特点、CSF细菌学和细胞数结果来综合判断,单纯细菌学三次阴性并不能完全认为感染已完全控制。该病例出院前最后一次CSF性状及细胞数并未完全达到正常标准,应该重视,有可能是炎症未完全控制。


5.再次入院仍考虑颅内感染的迁延,继续抗感染治疗达到目标。因而在判断颅内感染是否治愈和抗菌素疗程时,一般在抗菌素基本疗程基础上,基于临床和CSF结果连续3次维持正常,可以考虑治愈,并继续巩固3~7天抗菌素治疗,停药后仍观察3~7天,没有反复,才考虑出院。


点评不当之处,欢迎指正。

邱炳辉 教授
南方医院神经外科创伤重症组主任