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NEXUS手术技巧丨第五十五期:内镜下经翼突入路修补中颅底脑脊液漏一例

2020-02-22 苏燕东 王勇杰

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NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


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内镜下经翼突入路修补中颅底脑脊液漏一例


  • Zaid Aljuboori, MD, Kevin Potts, MD, *Brian Williams, MD.
  • Department of Neurosurgery, Department of Otolaryngology, University of Louisville, Louisville, KY


编译:

苏燕东  厦门大学附属翔安医院


审校:

王勇杰  浙江大学医学院附属第二医院


病例介绍

  • 患者为42岁女性,因“鼻腔自发滴淌清亮液体3周”就诊。
  • 既往慢性头痛病史,符合特发性颅内压增高症的临床表现,但患者从未接受过腰穿检查。
  • 查体:神经功能完整,无脑膜炎相关症状或体征。
  • 鼻窦CT提示左蝶窦外侧壁、中颅底处存在骨质缺损。


手术入路

① 鼻腔阶段
  • 切除中鼻甲和鼻中隔后部建立鼻腔通道。

  • 于病变对侧制备鼻中隔黏膜瓣并暂放于鼻咽部。


② 蝶窦阶段
  • 辨认识别蝶窦。

  • 暴露蝶鞍、内侧/外侧视神经-颈内动脉隐窝和斜坡隐窝。


③ 经翼突阶段
  • 开放病变侧上颌窦内侧壁。

  • 于蝶腭孔处识别、解剖蝶腭动脉(SPA)。

  • 使用Kerrison咬骨钳或高速磨钻去除上颌窦后壁暴露翼腭窝。

  • 离断SPA并将其推向外侧以显露翼管。

  • 翼管恰好位于翼突的翼内板附着处。

  • 烧灼离断翼管神经血管,进一步外移翼腭窝内容物扩大显露翼突根部。


④ 识别、修补骨质缺损阶段
  • 此时通过观察脑脊液搏动流出已经可以定位骨质缺损处,鞘内注射荧光素后更容易观察到。

  • 使用腹部脂肪填充缺损部位。

  • 蝶窦腔内适量填塞脂肪以便放置鼻中隔黏膜瓣。

  • 鼻中隔黏膜瓣覆盖骨缺处和蝶窦。

  • 黏膜瓣边缘填塞Surgicel。

  • 喷洒生物胶固定脂肪组织和黏膜瓣,以防愈合过程中再次发生脑脊液漏。

  • 填塞鼻腔为修补材料提供支撑。


其他手术入路

  • 经颅入路 - 颞下入路。


手术体位

  • 术前行腰大池置管引流。
  • 患者背部抬高20º。
  • 患者肩部置于手术床的最高缘。
  • 患者的鼻梁与地面平行。
  • 患者头部稍微转向术者。
  • 必要时注册、验证无框架式立体定向导航系统。
  • 如果术中需取脂肪或阔筋膜则提前暴露并消毒患者的腹部或大腿。



手术经过


  • 经术前留置的腰大池引流管鞘注荧光素。
  • 右侧鼻孔置入0º镜,切除下鼻甲和中鼻甲。
  • 开放左侧上颌窦内侧壁暴露翼腭窝。
  • 切断左侧蝶腭动脉和翼管神经,外移翼腭窝内容物。
  • 去除蝶窦粘膜,左侧蝶窦外侧隐窝处可见颅底缺损和脑脊液漏出。
  • 斜坡处也可见脑脊液漏出,彻底开放蝶窦。
  • 多层材料重建颅底缺损(Duragen、脂肪、鼻中隔黏膜瓣和Surgicel)。
  • Tissel胶喷洒重建部位,填塞鼻腔。


术后情况

  • 床头抬高20-40º。

  • 施行脑脊液漏相关预防措施。

  • 鼻腔填塞物保留5-7天后拔除。

  • 预防深静脉血栓。

  • 预防便秘。

  • 腰大池引流3-5天(每小时引流量10ml)。

  • 每天检查是否有脑脊液漏。

  • 拔除腰大池引流管之前行夹闭试验。


患者结局
  • 无术后并发症。
  • 未再出现脑脊液漏。
  • 住院期间患者确诊为特发性颅内压增高症,还需行脑室-腹腔分流术。
  • 术后门诊随访情况:患者头痛症状缓解且未再出现脑脊液漏。

点睛之笔

  • 对于自发性脑脊液漏患者应检查是否有颅内压增高,特别是肥胖患者。
  • 行眼科检查评估视乳头水肿情况。
  • 薄层鼻窦CT能够发现骨质缺损和窦腔内液体积聚,这项检查至关重要。
  • 如果非增强型影像学检查未发现明显骨质缺损,CT脑池造影或鞘注荧光素后行鼻腔检查有助于发现脑脊液漏来源。
  • 如果患者存在颅内压增高,MRV有助于发现是否存在静脉窦狭窄(VSS)。
  • 如证实VSS,进一步行DSA,测定静脉压和狭窄部位两端的压力梯度。

讨论

  • 自发性脑脊液鼻漏指脑脊液从鼻腔流出,且与外伤、手术、肿瘤或既往放疗无关。
  • 自发性脑脊液鼻漏往往是因为患者存在高颅压,其症状发作具有周期性。
  • 影像学上的空泡蝶鞍是高颅压的一个征象,可由腰穿放液试验证实。
  • 此类患者有发生细菌性脑膜炎的风险,也可能是患者的首发症状。
  • 即使是无活动性脑脊液漏的患者,高分辨率CT和MR脑池成像的敏感性也能达到93.6%和100%。
  • 自发性脑脊液漏常发生的解剖部位为:筛窦(53.6%)、蝶窦外侧壁(28.6%)和蝶窦正中(17.9%)。
  • 经修补后脑脊液漏复发率为10-20%,有可能还需再次治疗。

参考文献

  • Nontraumatic Skull Base Defects With Spontaneous CSF Rhinorrhea and Arachnoid Herniation: Imaging Findings and Correlation With Endoscopic Sinus Surgery in 27 Patients, http://www.ajnr.org/content/29/3/542
  • Surgical Anatomy for the Endoscopic Endonasal Approach to the Ventrolateral Skull Base, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5638780/pdf/nmc-57-534.pdf