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孙怀宇主任:复杂大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤夹闭手术

2020-02-20 孙怀宇

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由孙怀宇主任带来的:复杂大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤夹闭手术,欢迎观看、分享。

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百八十九期由辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科孙怀宇主任带来的:复杂大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤夹闭手术,欢迎观看、分享。





病情介绍



女性,69岁,Hunt II。


突发头疼5天,神志清,仅有左侧肢体感觉麻木,四肢活动自如,颈强直(+)。


CT提示SAH,右侧外侧裂池内有血肿,周围有脑水肿影像学改变。


CTA提示多发动脉瘤,右侧MCA末端分叶状大动脉瘤,M2上干和下干近端参与动脉瘤颈构成,M2血管走行与血流方向呈负角度,右侧ICA末端两个动脉瘤。





治疗经过



术前计划

由于MCA宽颈分叶状复杂动脉瘤形态,同时侧裂内有血肿形成,同侧两个ICA动脉瘤均相对宽颈,显微外科手术更具优势。


家属选择显微外科手术。


常规翼点入路,术前CT显示脑室脑池很小,说明颅内压力比较高,手术开始选择脱水药物降颅压。解剖外侧裂,清除部分侧裂血肿,ICP稍有缓解,血肿周围脑组织高度水肿(SAH已经5天),组织软脆,全程解剖外侧裂,至床突旁。发现颈动脉池已经被挤压移位的脑组织充填,小心暴露ICA,发现ICA远端外侧有一囊状动脉瘤,直径3mm,ICA远端(MCA与ACA分叉)有一半球形小动脉瘤,直径2mm,临时阻断ICA近段后顺利夹闭。


暴露MCA-M1,清除侧裂内血肿,暴露MCA-M1末端动脉瘤,可见动脉瘤呈分叶状,宽颈,直径近20mm,瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚,淡黄色,瘤体远端大部分瘤壁菲薄,深红色,出血口位于动脉瘤顶部,瘤体表面有穿支血管围绕,并与瘤体黏连较紧密,M2上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出,上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。小心分离黏连的穿支血管,瘤顶部未能分离,考虑瘤颈宽,不规则,且有增厚部分,不能实现单纯横行夹闭动脉瘤颈,以多夹纵行组合夹闭动脉瘤。夹闭过程中反复以显微血管超声探头监测M2上干和下干血流回声,并多次调整瘤夹位置,直到满意。


动脉瘤完全夹闭后,再以显微血管超声探头监测M2上干和下干血流回声与M1相等,之后探查动脉瘤周围细小穿支血管形态正常,清除侧裂内血肿,术毕。


数码医学插画显示夹闭前三个动脉瘤形态。


可见ICA远端外侧有一囊状动脉瘤,直径3mm,ICA远端(MCA与ACA分叉)有一半球形小动脉瘤,直径2mm。M1远端动脉瘤呈分叶状,宽颈,直径近20mm,瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚,淡黄色,瘤体远端大部分瘤壁菲薄,瘤体表面有穿支血管围绕,并与瘤体黏连较紧密,M2上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出,上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。


数码医学插画显示夹闭方式。纵行夹闭动脉瘤体,确保双侧M2和周围细小穿支血管不狭窄和不损伤。



术后病人GCS=13,左侧肢体肌力4级,右侧正常。复查头CT可见侧裂池血肿清除满意。CTA提示动脉瘤消失,载瘤动脉形态正常。


出院前病人恢复满意。





术后体会



1.多发动脉瘤情况复杂,骚扰的血管更多,变数更大。 

2.MCA分叶大动脉瘤形态复杂,涉及穿支血管多,并且没有侧支循环,每个穿支都要保留。 

3.分叶大动脉瘤需要多枚动脉瘤夹组合夹闭,主要目的是确保M2远端血流正常。 

4.判断夹闭后载瘤动脉血流情况不能单纯以血管管径外观判断,因为有不可预见的动脉内膜增厚,管腔宽窄不一,需要用术中血管荧光造影和显微血管超声来监测评估。 

5.外侧裂内血肿尽可能清除,减少后期血肿内成分对临近脑组织的继发性损害。同时,血肿往往与侧裂内血管黏连紧密,清除血肿过程中需要减少血管损伤和骚扰,过程中静脉易出血,给予压迫止血处理,动脉易痉挛,给予硝普钠盐水冲洗。 

6.术前病人神志清、无肢瘫,这对术者要求更高,如何保证病人术后不发生MCA缺血加重造成肢瘫加重甚至昏迷,对术者心理和技术都是挑战。因此,术前必须做好手术计划,术中根据具体情况小心处理,不抱侥幸的态度。

7.对于MCA复杂动脉瘤,最大的风险不是出血,而是缺血。一旦MCA远端缺血,轻则偏瘫,重则昏迷,必要时需要行颞浅动脉与M2、M3血管低流量架桥,甚至选择高流量架桥,以保证MCA远端供血和神经功能。

专家简介

孙怀宇,主任医师,沈阳医学院教授(硕士研究生导师),中国医科大学神经外科博士研究生,辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科主任。曾经参访香港中文大学威尔士亲王医院、美国亚利桑那州圣约瑟夫医院Barrow神经外科中心、日本札幌桢心会医院脑血管病中心。欧美同学会医师协会会员,辽宁省医学会神经外科分会委员,辽宁省抗癌协会神经肿瘤分会委员。医学插画画家,中华医学会教育学会医学绘画学组委员,人民卫生出版社纸数融合部人才数据库成员。中华医学会主办第六届RCRC全国脑动脉瘤手术优秀病例演讲大赛“北京及东北赛区”冠军。