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导航辅助定位下丘脑基底节血肿抽吸术一例---(脑血管系列十二)---浙二神外周刊(第235期)

2020-02-17 浙二神外周刊

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提示

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前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者,男,69岁,突发头晕、意识不清1天入院。
 
既往高血压病史10余年,糖尿病病史2年,房颤病史2年,具体用药不详,车祸外伤左眼球摘除术后4年。入院查体:昏迷,GCS评分:2+2+3,右侧瞳孔3mm,对光反射迟钝,左眼球缺如;右侧病理征阳性,左侧阴性。
 
入院后完善头颅CT平扫检查提示:左侧基底节区及丘脑出血(图1)。
 

图1. 头颅CT显示左侧丘脑基底节区血肿。
 
科室术前讨论,患者突发意识不清1天,既往高血压、糖尿病、房颤病史,急诊头颅CT提示左侧丘脑基底节出血,考虑高血压性脑出血,有手术指征。建议导航或立体定向头架定位下行血肿抽吸术,考虑血肿大小及位置,最后确定行导航下无框架立体定向血肿穿刺抽吸术。


诊治经过


1.确定穿刺路径(图2)
将患者CT增强扫描薄层序列导入Brainlab导航工作站,计算机模拟和优化穿刺路径,最终确定经左中线旁经前额穿刺血肿,路径沿积血长轴方向。
 
2. 导航注册(图2)
患者全麻后仰卧于手术台, mayfield三点式头架将患者头部固定于手术台,再将定位球与头架固定。调整导航摄像头位置使定位球和术区均处于摄像头视野中。
 
采用非接触式激光扫描探头扫描头皮完成颅表注册。
 
3.钻孔血肿穿刺(图2)
导入术前规划,于体表找到入颅点并指导切开头皮、钻孔。
 
将通过注册,尾端带有夹持式轨迹球探针置入血肿抽吸针,在万向支架支持、图像引导下,将血肿抽吸针(4mm)沿规划路径置入血肿腔,实施“定点、定量”抽吸。
 

图2. 导航下手术操作流程:A-B确定穿刺路径;C-D-E-F 导航注册及注册工具;G-H 血肿穿刺。
 
术中共计抽吸约35ml陈旧性积血(图3),并于血肿腔内留置引流管。
 

图3. 术中抽吸积血及术后复查头颅CT。
 
术后患者转入监护室,术后第二天复查头颅CT,提示术区血肿基本抽除,未见明显再出血(图3)。遂拔初血肿腔引流管,术后第三天转入普通病房,患者意识清,右侧肢体肌力II级,左侧肢体活动正常,右侧病理征阳性,左侧阴性。术后3个随访复查,右侧肢体肌力III级。继续康复中。


讨论


出血行脑血管病的发病率占急性脑血管疾病的30%左右,且致残率和病死率极高,对患者的生命健康造成了严重的威胁。高血压性脑出血是脑出血的主要原因,常见部位为基底节区,发生率约占到70~ 80%[1],而高血压脑干出血占全部类型脑出血的5%~10%,其中以桥脑出血最多见,占75% ~ 85%[2]。对于满足手术指征者,应尽早予以手术治疗,从而提高患者预后效果,提升生存率。
 
目前临床上治疗脑出血的原则在于通过手术方式及时清除血肿,减少颅内压力,使受损的神经元得到恢复,减少或防止出血后并发症。常规开颅清除血肿、小骨窗显微外科血肿清除术及钻孔血肿抽吸引流术是临床治疗高血压性脑出血的常用方法。传统的开颅手术属于开放性手术,对血肿的清除比较彻底, 减压较充分,但会在不同程度上对患者的脑组织造成新的损伤,包括对正常的周围脑组织造成挤压,继而诱发缺血水肿、神经损伤等严重并发症,大大加剧了患者的病情[3]。  
 
近年来,穿刺引流、抽吸等微创技术被越来越多应用于自发性脑出血。尤其基于精准理念的立体定向技术(包括有框架和无框架技术),在颅内血肿穿刺术中显示了巨大优势,并得到越来越广泛地应用[4-6],逐渐成为普遍接受的共识,也是目前研究的热点。多项研究发现,微创手术能有效减少脑出血死亡率,改善其预后生活质量[7]

无框架立体定向(神经导航)技术是经典框架立体定向技术的一种发展形式。其优势在于术前的定位扫描无需安装框架,从而减少了搬运患者的麻烦,避免了局麻的痛苦。本例基底节出血患者在经无框架导航辅助定位穿刺技术治疗后,术后第二天便可拔出血肿腔内引流管,术后第三天便可从监护室转入普通病房治疗。
 
由于无框架立体定向手术属于微创性手术方式, 因而其创伤比较小, 能够最大可能降低手术牵拉操作处理等对周边脑组织的损伤,手术后亦可将尿激酶经由引流管注入其中,从而有效促进多余血肿的溶解, 最终有效降低再出血发生率[8]。此外,由于该手术能够进行手术路径规划,因而可以在很大程度上较好地规避重要血管神经, 从而有效降低二次损伤的发生,而通过置管进行血肿抽吸,则能够快速地促进血肿的消失,继而大大缩短手术时间,并有效降低手术不良风险, 因此该手术治疗的应用优势十分显著[9]。但是,需要留意的是应对引流液的性质、颜色等进行密切的监控,必要情况下及时对患者行开颅手术进行处理。

立体定向穿刺技术包括有框架和无框架技术,对于无框架技术来说,其优点在于:(1)无框架导航系统术前无需安装立体定向框架;(2)术中穿刺过程图像实时引导比有框架立体定向更方便;(3)术中患者体位限制小,术区更开阔。(4)实施多靶点多通道规划时,改变路径更灵活;而缺点在于:(1)导向支架的稳定性不如有框架立体定向,穿刺过程中需尽量平稳且轻柔操作;(2)部分导航产品注册过程繁琐、定位精度及可靠性不如有框架立体定向;(3)术前规划与术中引用,可重复性不如有框架立体定向好;(4)专用器械缺乏。同时也要严格把握无框架技术的手术适应征和禁忌症,才能根据实际情况选择血肿穿刺的方式。
 
一般的手术适应症为:(1)发病时间>6h;(2)出血量>10mL;(3)GCS评分<12分;(4)排除血管畸形,海绵状血管瘤或动脉瘤性出血。禁忌症包括:(1)由外伤、颅内血管畸形、颅内肿瘤或其他颅内占位性病变等原因引起的继发性出血;(2)多病灶脑出血患者;(3)凝血功能障碍者; (4)双瞳孔散大,脑疝患者;(5)伴有严重心肺功能不全肝肾功能不全者。
 
立体定向穿刺抽吸术治疗脑出血可以早期清除血肿,缩短病程,临床疗效好,代表最有前景的发展方向。无框架导航的手术流程在便利性方面比有框架更有优势,但规划/实施可重复性、操作稳定性、专用器械开发等方面还需要持续改进。此外,在基层医院条件有限,没有导航设备的则无法开展。


参考文献


[1] 阎仁福,邱晟,尹睿,等.对称性双侧壳核或丘脑高血压脑出血五例报告并文献复习[J].中华神经外科杂志.2016,32(7):710-713.
[2] 丁向前,李泽福.脑干出血的外科治疗现状及进展[J].医学综述,2017,23(21):4252-4255.
[3]张友三,程岗,范磊,等.高血压脑出血血肿清除率对炎性因子表达的影响[J].解放军医学杂志,2016,41(9):763-766.
[4] Backlund EO,Von Holst H, Controlled subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technique.[J] . Surg Neurol. 1978 Feb;9(2):99-101.
[5]  Menon Girish,Gopalakrishnan C V,Rao B R M et al. A single institution series of cavernomas of the brainstem.[J] .J Clin Neurosci, 2011, 18: 1210-4.
[6] Li H, Ju Y, Cai BW, Chen J, You C, Hui XH,Experience of microsurgical treatment of brainstem cavernomas: report of 37 cases.[J] Neurol India. 2009 May-Jun;57(3):269-73.
[7]王兵,廖勇仕,梁日初.酷似高血压脑出血的基底节区血管畸形的显微外科治疗[J].国际神经病学神经外科学杂志,2015,42(4):346-348.
[8] 郭铭,余英教,罗小林,等.专题报道1小骨窗开颅显微手术治疗老年高血压脑出血的手术时机与患者预后的关系[J].慢性病学杂志,2017(8):1-4.
[9] 李恩萍,万杰,王丽苇.舒适护理应用于继发性高血压并发脑出血护理中的临床效果观察[J].当代医学,2018(1):149-151.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科研究生吴家伟整理,王泽锋主治医师审校,张建民主任终审)