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孙怀宇主任:一侧翼点入路夹闭双侧颈内动脉后交通动脉瘤

2020-02-14 孙怀宇

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由孙怀宇主任带来的:一侧翼点入路夹闭双侧颈内动脉后交通动脉瘤,欢迎观看、分享。
今日与大家分享的是由辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科孙怀宇主任带来的:一侧翼点入路夹闭双侧颈内动脉后交通动脉瘤,欢迎观看、分享。

颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA) 即颅内同时存在两个或两个以上动脉瘤,颅内多发动脉瘤属于复杂脑动脉瘤之一,文献报道约占颅内动脉瘤的12%-35%。


对于脑动脉瘤的诊断方式包括CTA、DSA和MRA, CTA诊断的优势是可以显示颅底骨质与载瘤动脉、动脉瘤颈和动脉瘤体的毗邻关系和距离,还可以显示载瘤动脉动脉硬化的程度和范围,辅助实现术前骨窗和入路的设计。DSA诊断动脉瘤的优势是动态显示载瘤动脉、穿支血管和动脉瘤内血流情况,对于大型复杂动脉瘤的术前评估必不可少。MRA对于瘤内血栓和夹层动脉瘤显示有独特优势。


发生SAH的多发动脉瘤,责任病灶的判定是首先要面对的问题,有报道提出几点建议:1. SAH出血的分布区域;2. 动脉瘤体积;3. 动脉瘤形态;4. 载瘤动脉痉挛程度;5. 动脉瘤与血流方向关系;6. MRI管壁成像。笔者认为术前影像学评估仅供参考,SHA分布区域特征和动脉瘤形态异常可能会提供更有价值的评判线索,具体还需要术中探查。



病例一


女性,53岁,Hunt II级。


诊断:SAH,左侧ICA-PCoA动脉瘤(责任病灶),右侧ICA-PCoA动脉瘤。

CTA显示双侧颈内动脉-后交通动脉瘤,其中左侧动脉瘤形态不规则,左侧胚胎型后交通动脉,右侧动脉瘤形态规则,位置距离前床突较远。初步判断责任病灶为左侧颈内动脉-后交通动脉瘤。


对于多发动脉瘤手术治疗来说,一侧入路处理双侧和前后循环动脉瘤是必须要考虑和面对的问题。有报道也显示了一侧入路夹闭双侧动脉瘤的技术可行性。


手术计划


手术选择责任病灶侧(左侧)翼点入路,局部少量剃发,术中控制ICP,首先处理左侧责任病灶动脉瘤,之后充分松解颅底蛛网膜,暴露对侧ICA病灶,主要根据对侧视神经是否遮挡对侧颈内动脉-后交通动脉瘤颈来决定是否夹闭对侧动脉瘤。



术中情况


充分解剖分离左侧外侧裂,左侧颈内动脉-后交通动脉瘤呈深红色,瘤壁菲薄,动脉瘤后上部瘤壁半透明样,可见其内血液湍流,确认为责任病灶,顺利夹闭。之后打开终板释放CSF,进一步降低ICP,暴露对侧颈内动脉,可见对侧视神经未对对侧动脉瘤颈形成遮挡,动脉瘤规则半球形,粉红色,为未破裂动脉瘤,瘤颈近端PCoA起始段和远端AChA起始段显露满意,“刺刀样”mini动脉瘤夹反向顺利夹闭动脉瘤颈。

数码手绘显示术中双侧颈内动脉-后交通动脉瘤解剖结构与形态。


术后病人神志清,无神经功能缺失。复查头CT显示手术效果满意,顺利恢复出院。


对侧ICA动脉瘤的夹闭是最具风险的,由于有对侧视神经的遮挡,后交通起始处动脉瘤颈大多数被遮挡,对侧视神经的移动度有限,强行牵拉视神经可能造成视力受损和动脉瘤的破裂,过度对脑组织的牵拉还可能损伤嗅神经。术中由于对侧病灶暴露困难,操作空间极其有限,可能出现可见而不可及的情况,此时除了广泛开放周围蛛网膜下腔和松解纤维束,还可以尝试使用“刺刀样”mini动脉瘤夹,会有更好的可视性和可操作性。


病例二


女性,65岁,Hunt II级。


诊断:SAH,左侧ICA-PCoA动脉瘤(责任病灶),右侧ICA-PCoA动脉瘤。

CTA提示双侧颈内动脉-后交通动脉瘤,左侧动脉瘤较大,形态不规则,右侧动脉瘤较小,半球形。


术中取左侧翼点入路,证实左侧颈内动脉-后交通动脉瘤为责任病灶,顺利夹闭。对侧动脉瘤半球形,瘤颈被视神经遮挡,轻轻牵拉视神经仍不能暴露动脉瘤颈,未强行夹闭动脉瘤颈。


铅笔线条图显示术中双侧动脉瘤位置形态。


对于一侧入路夹闭对侧动脉瘤是有条件的,总结几方面:1动脉瘤颈全部可见;2载瘤动脉近端术中可及;3对侧动脉瘤形态单纯;4对侧动脉瘤属未破裂动脉瘤。对于不能满足上述条件的对侧动脉瘤夹闭风险很大。


禁忌症:1. 动脉瘤颈部分暴露;2. 复杂动脉瘤(大型或巨大型、动脉瘤颈有穿支、宽颈等)。


相对禁忌:1载瘤动脉难以暴露;2责任动脉瘤;3动脉瘤颈可见,但难以实现夹闭。对于不适合一侧入路夹闭的对侧动脉瘤,可以选择一期对侧入路夹闭,也可以选择二期手术夹闭或者介入栓塞手术治疗,不提倡强行夹闭或者冒险夹闭。


术者简介

孙怀宇,主任医师,沈阳医学院教授(硕士研究生导师),中国医科大学神经外科博士研究生,辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科主任。曾经参访香港中文大学威尔士亲王医院、美国亚利桑那州圣约瑟夫医院Barrow神经外科中心、日本札幌桢心会医院脑血管病中心。欧美同学会医师协会会员,辽宁省医学会神经外科分会委员,辽宁省抗癌协会神经肿瘤分会委员。医学插画画家,中华医学会教育学会医学绘画学组委员,人民卫生出版社纸数融合部人才数据库成员。中华医学会主办第六届RCRC全国脑动脉瘤手术优秀病例演讲大赛“北京及东北赛区”冠军。