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疑似新冠肺炎小儿三脑室肿瘤伴颅高压限期手术一例(一级防疫手术特别报道)---浙二神外周刊(第234期)

2020-02-10 浙二神外周刊

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“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点

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提示

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病史简介


患儿,男,7岁9个月,来自浙江温州乐清市,因“头痛头晕伴恶心呕吐3天”当地CT检查诊断“三脑室肿瘤伴梗阻性脑积水”,于2020年1月29日急诊收入院。

患儿入院前3天开始出现不明原因头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后恶心症状无法缓解。患儿当时无发热、无腹痛腹泻等其他不适。至当地医院就诊,头颅CT提示:三脑室占位,脑积水(图1)。患者为求进一步诊治,急诊送来江大学医学院附属第二医院

图1.头颅CT提示三脑室肿瘤伴脑积水

入院查体:生命体征平稳,神志尚清,精神差,对答切题,体重:27Kg,身高:127cm,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射敏感,无上视苦难,但眼球会聚功能略受限,余颅神经未见异常,病理征阴性。


诊治经过


由于当前正值新型冠状病毒疫情防控关键时期,按照浙医二院新型冠状病毒感染疫情防控工作要求指示,温州地区是省内本次疫情最严峻的地区,其乐清市又是温州发病人数最多的“重灾区”,因此入院后详细询问患儿及双亲相关流行病学史,均否认接触过疫区感染确诊病例或疑似病例,近期无发热、咳嗽、胸闷等临床表现。
 
入院后进一步头颅MRI检查,及胸部CT,常规术前检查,包括实验室相应新冠肺炎诊断及排除检测。1月31日(周五)头颅MRI提示:三脑室内类圆形占位,边界清晰,大小约36*46*37mm(左右*前后*上下),第三脑室受压明显,其上侧脑室扩张脑积水明显;病灶呈混杂稍长T1稍长T2信号,其内见类圆形短T1长T2信号影,局部见液平面形成,增强可见明显不均匀强化,中线结构居中(图2)。血常规白细胞及淋巴细胞基本正常。肿瘤标志物(血清):甲胎蛋白(AFP):90.1ng/mL(正常值:<20ng/mL),β-HCG和总HCG未见增高。综上,诊断考虑生殖细胞源性肿瘤,如畸胎瘤或内皮窦瘤等可能。
 

图2. 头颅增强MRI,(A) T2加权像水平位;(B) T1加权像水平位;(C) T1加权像增强水平位;(D) T1加权像增强冠状位;(E) T1加权像增强矢状位。
 
考虑患儿有明显颅高压症状,且入院后进行性加重,给予甘露醇70ml Q6h 静滴,头痛症状只能在用药后2小时内得到缓解。入院后第三天出现后颈枕部疼痛,考虑存在慢性枕骨大孔疝,再辅以地塞米松3mg Q12h 静推,以缓解颅内高压,并做好2月3日(周一)限期手术准备。
 
2月1日(周六)下午18时定时测量体温,发现患儿体温37.6℃,同时伴打喷嚏和咳嗽症状,无寒战、胸闷、腹痛腹泻或尿频尿急尿痛等症状。查体:面色略潮红,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。急查血常规和CRP均正常。予温水擦浴等物理降温治疗,体温逐渐恢复正常。复查胸部CT也未见异常征象。同时立即请浙医二院新型冠状病毒感染专家组会诊,会诊意见:综合考虑该病例为疑似病例,建议:1.单间隔离;2.新型冠状病毒核酸检测,暂定两次,两次间隔需大于24小时;3.密切关注患者呼吸道症状、血像及胸部CT变化;4.患者为限期手术,因核酸检测需要,2月3日手术暂停,期间若出现脑疝等情况,则计划在医护人员做好最高等级防护隔离下,先行脑室外引流减压术。
 
至2月3日傍晚,患者两次新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性,再次请新冠病毒感染专家组会诊。会诊意见认为,虽然患者两次核酸检测为阴性,但依据浙江省当前疫情防控要求,即便如此,对于来自温州地区的疑似病例仍需至少14天的隔离观察。但病情不允许再等待。因此,经医院讨论决定,同意神经外科在手术/麻醉人员作好最高等级防护隔离下于2月4日行开颅三脑室病灶切除术(科室意见经纵裂-胼胝体-侧脑室-室间孔入路)。麻醉手术部当即启动新型冠状病毒疑似患者手术的所有术前准备,包括:手术间准备(负压手术间)、手术显微镜及相关器械,物品(尽量选择一次性)、防护用品、人员任务指定、患者转运路线等。鉴于神经外科术后诊治需要和隔离等级要求,术后安排转至浙医二院指定的重症隔离病房。
 
手术过程
手术当天(4日)早上,由麻醉手术部专门人员穿戴好防护用品后按医院指定路线将患者转运至指定手术间,设置监护并建立静脉通道。手术医师、洗手护士穿戴好防护用品后进入指定手术间。其中,手术医生和洗手护士穿戴防护用品要求:穿专用手术服→戴N95口罩→戴帽子→戴防护目镜→戴手套→穿连体防护服(含鞋套) →戴无菌手套→穿消毒手术衣,再戴无菌手套。
 
麻醉二线医生负责麻醉评估;第二巡回护士穿戴好防护服在手术间外缓冲区内负责内外物品及信息传递;第三巡回护士日常穿戴在缓冲区外负责内外物品及信息传递(手术间人员及设备放置见文末图)。
 
全麻后患者仰卧位,三点头架固定,取冠状缝前中线偏右侧马蹄形切口,依次切开头皮、皮下及骨膜,翻起皮瓣向前,辨认中线和冠状缝,骨瓣内侧略跨中线,后界为冠状缝,大小约3×4cm,显露矢状窦,悬吊硬膜,以矢状窦未基底小心弧形剪开硬膜,向中线翻起,保护引流静脉,由于脑压较高,先行右侧侧脑室穿刺引流脑脊液,缓慢释放脑脊液,待脑压下降明显后,缓慢牵开右侧大脑半球,直至显露深部胼胝体,胼胝体纵行造瘘约1cm,进入右侧侧脑室,保护丘纹静脉。沿侧脑室内脉络丛探查至扩张的孟氏孔,可见位于三脑室内的肿瘤,肿瘤色红,有包膜包绕,质地偏韧,部分钙化及出血坏死,血供丰富。取前上部分肿瘤送快速冰冻,切片报告,提示为“梭形细胞肿瘤,崎胎瘤可能”。分块切除肿瘤,显露中脑导水管开口。因肿瘤与右侧及后部三脑室壁,大脑大静脉等粘连,剥离困难,加上眼镜及防护眼罩上积雾明显,影响分辨,予残留小部分肿瘤。三脑室内置入引流管一根引出头皮,缝合硬膜,置回骨瓣,缝合头皮,术毕。手术共历时近10个小时。
 
术后情况
术后患儿转至专用重症监护室隔离治疗。术后3小时左右出现右侧瞳孔稍大,对光反射迟钝,按防护隔离要求急诊复查头颅CT,结果提示:脑肿胀明显,脑室系统未见扩张(图3);予加强脱水、少量激素治疗;保持脑室外引流通畅,右侧瞳孔逐渐回缩。次日(5日)中午,患儿意识逐渐转清,可按嘱睁眼闭眼,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射好,左侧肢体肌力差,右侧正常。同时,第三次核酸监测结果仍为阴性。

图3. 术后当晚复查头颅CT:脑沟不明显,脑组织肿胀明显,术区积气明显,中线结构基本居中。
 
术后第六天(9日)上午,患儿意识清,左侧肢体肌力仍差(1-2级)。复查头颅CT(图4):脑组织水肿减退,脑沟脑回清晰,脑室系统不大。胸部CT(图5)显示:右上肺及双下肺有明显渗出,伴双侧少量胸腔积液,结合术后体温(术后最高体温38.5℃,呈逐日下降趋势,2月9日降至37.3℃)和血像变化(白细胞数及淋巴细胞逐渐下降),经专家组会诊决定再行新型冠状病毒核酸监测(第四次),保留气管插管,继续隔离治疗;同时,在减少脱水及其他对症治疗外,请营养科和儿科会诊,协助后期对患儿的营养管理。

图4. 术后第六天(2月9日)复查头颅CT,可见部分脑沟脑回,脑组织水肿消退明显,脑室系统不大。

图5. 术后第六天(2月9日)胸部CT,右上肺及双下肺有明显渗出(A),伴双侧少量胸腔积液(B)。


讨论


急诊神经外科手术是神经外科手术的重要组成部分,占据医院急诊手术相当高的比率。颅内出血、肿瘤及伴发的进行性脑积水等引起的颅内高压,尤其是处于脑疝前期或并发脑疝是神经外科常见急危重手术的原因。浙医二院神经外科作为国内著名神经外科中心之一,一直承担着大量危急重症病人的急诊手术。据统计,2019年神经外科急诊手术占科室所有手术的28.98%。还不包括一些需限期手术的病例数。
 
2019年12月以来武汉市部分医疗机构陆续出现新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病人。2020年1月20日国家卫健委发布公告,将该类肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并需采取甲类传染病的预防和控制措施。在当前全国新冠肺炎爆发,防控形势极其严峻的背景下,为严格排查2019-nCoV感染,有效控制此次疫情扩散,国家和各医院制定了规范诊治流程,采取了许多防控措施。如新冠肺炎的诊断除了流行病学史和典型的临床表现外,还需要具备病原学证据,包括呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性或病毒基因测序。对疑似病例来讲,此类检测需进行至少两次以上,每两次之间需间隔24小时以上。另外,由于2019-nCoV感染平均潜伏期为14天,有时存在“假阴性”的情况,因此,即便核酸监测阴性,也需医学隔离观察14天以上。在病情尚稳定,或在药物控制加密切监护下尽可能完善相关检查,在现状防护物资比较紧缺的情况下避免不必要的浪费。
 
然而,绝大多数急诊神经外科病人需要立即手术,时间上不允许进行多次检测来最终确诊。因此,有时来不及检测,需要在最高级别防护下进行急诊神经外科手术。宁可信其是,避免防护不到位使潜在感染者带来感染的扩散。因此,作为需要急诊手术的神经外科病人,如何充分合理排查新冠肺炎,又不影响病人的及时手术,同时在穿好防护设备的同时,如何尽量减少防护装置给我们带来的手术,尤其是显微手术操作的影响,是摆在我们面前的一项新的挑战。
 
在此背景下我们5天前做的首例急诊新冠肺炎疑似病例显微手术(也是医院负压手术室建成后的第一例手术),虽然总体过程顺利,但还是有不少地方值得总结和改进,供大家参考。
 
1. 手套:进入负压手术室前,需戴1-2副无菌手套;进入负压手术室后,术前消毒需再加戴一层手套,穿好手术衣开始手术前需再加戴一层手套,因此,总共需戴3-4层手套,不仅影响手术时触摸组织的手感,还影响术者手指血液回流,时间长了,还会出现手指麻木、酸胀等不适感,影响手术进程。对此,我们设想,既然根据防护要求,手套防护层数不能减少,是否可根据术者情况将靠外两层手套尺寸换成略大尺寸,缓解长时间手术给手指带来的不适感;或者将内层手套换成无弹性的手套,同时将外层手套尺寸适当换大。
 
2. 防护目镜和N95口罩:进入负压手术室人员需穿戴密闭的防护衣,戴密闭的防护目镜和N95口罩。密不透风,若室温偏高(我们开始手术时,室内温度为23.5度),容易出汗,随着手术的进行,密闭空间内水雾逐渐增多,若本身因近视或老化又戴了眼镜,两层镜片上都会积雾,甚至可以看到防护眼罩上顺着镜片流下来的“露水”,真的是“雾里看花”,严重阻挡术者视线,影响手术进程,尽管后来室温逐渐调下来到20度左右,但依然还是镜片上一片雾蒙蒙(见下面术后照片)。因此,建议手术室温度要适当降低,保持在18-20度左右。此外注意口罩上沿与面部紧贴性(减少呼出的水蒸气进入护目镜内侧的量)、尽量减少语言交流改用手势(减少从口中呼出的水蒸气)等措施可能也对减少护目镜起雾有一定作用。
 
3. 佩戴的防护目镜使得术者双目离手术显微镜目镜距离增加,导致镜下视野明显缩小,犹如“管中窥豹”,只见一斑,故需术者在术中不停移动显微镜或调整焦距,以便判断出血点位置或评估病灶范围,导致手术连贯性变差,进而使手术时间延长。在处理神经外科像我们这台深部病灶的手术时,上述情况尤其明显。“雾里看花”+“管中窥豹”使得本次手术比平时手术延长了一倍多时间,花了将近10个小时,确实体力消耗太大。基于上述情况,我们建议:(1)对于预计术程较短的手术,如术者佩戴自己的眼镜(平时不戴眼镜者可佩戴平光镜),可用汽车后视镜防雾防水喷剂(某宝上有售,种类牌子也很多)喷涂内侧面后,用保鲜薄膜缠绕眼部水平的头面部位以起到护目镜的作用(网上有相关视频),而不用佩戴护目镜,这样既解决了镜片起雾的问题,又解决了眼镜与目镜之间距离拉长而致镜下视野变小的问题;(2)对于预计手术时间较长的,例如本例,保鲜薄膜可能长时间后会因人体出汗等情况,而出现松动现象,故此时还是需要佩戴护目镜的,尽量选择具备防雾特性、前后径较短的款式,如术者本身佩戴眼镜,也可以用防雾防水喷剂喷涂。
 
4. 压疮问题:此次手术结束后,包括术者在内的多位工作人员出现了因N95口罩鼻夹及护目镜弹力带处长时间弹力压迫鼻梁及耳后皮肤而出现的压疮溃烂问题,建议佩戴者尽量在进入隔离手术间前尽量自行将相应设备佩戴舒适,捋平弹力带,切忌扭转,且弹力带最好远离耳廓上部与头皮交界处皮肤(那里的皮肤较头皮相对薄),在鼻梁处等骨性结构较突变的皮肤部位最好粘贴护眼薄膜(内含薄棉垫)。
 
总之,随着目前疫情时间的延长,相信许多同行都有相应手术的经历和经验,我们推出这一病例,介绍我们一些体会,抛砖引玉,与同道们一起探讨,以期不断完善优化手术操作流程,提高手术效率,降低手术相关风险和并发症,从而在特殊时期保证神经外科手术质量和效果。

图6. 全套防护佩戴完毕准备进负压手术室前

图7. 通过手术间监控显示术中情况,便于室外人员了解室内情况,及时进行物品及信息的准备,以协助手术顺利进行。(A) 手术开始一小时后;(B)手术开始近7个小时后。

图8. 近10小时的手术结束后,主刀医师张建民主任在脱去防护装备后,可见面部和颈部深深的勒痕、眼镜上的水雾以及湿漉漉的两鬓。


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科蔡锋副主任医师整理,张建民主任审校并终审)