修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

NEXUS手术技巧丨第五十三期:经右侧颞下入路行选择性杏仁核-海马切除治疗难治性癫痫的手术策略与技巧

2020-02-01 李信晓

0

神外资讯每周末定期推送一期NEXUS的精选病例,今天分享的是经右侧颞下入路行选择性杏仁核-海马切除治疗难治性癫痫的手术策略与技巧,欢迎阅读,分享!

NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


神外资讯每周末定期推送一期NEXUS的精选文章,与全中国的神经外科同道分享,共同学习进步。更多更新病例查看与投稿,欢迎登陆NEXUS官网。


经右侧颞下入路行选择性杏仁核-海马切除治疗难治性癫痫的手术策略与技巧


  • Alexander C. Whiting, MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ
  • Tsinsue Chen MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ
  • Kris Smith, MD, Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ

编译:

李信晓  宁夏医科大学总医院


审校:

徐   涛  海军军医大学附属长征医院


摘要

  • 本病例旨在说明通过颞下入路切除海马-杏仁核治疗难治性癫痫的手术技术。

  • 本手术入路可以通过锁孔入路切除深部致痫灶,同时保护大部分脑表面组织、前颞叶及颞干。


病例介绍

  • 患者男性,62岁,药物治疗几年后发展为难治性癫痫。术前检查评估包括双侧SEEG电极植入,医院癫痫治疗团队建议切除右颞内侧结构。


手术入路

  • 采用颞下锁孔入路行选择性切除右侧杏仁核、海马和海马旁回。

Little et al. 2009


替代治疗

  • 许多手术入路可以处理该病变,包括:前颞叶全切术;

  • 通过其他手术径路行杏仁核-海马切除术,包括:经侧裂入路;

  • 经颞回入路:激光间质热疗法。作者更倾向于这种方法,因为可以保护大部分颞叶组织和颞干。


手术切口

  • 从右侧耳屏前1cm弧形向后延伸至耳后1cm,皮肤呈弧形切开,约3-4cm;

  • 使用鱼钩牵开器牵开皮肤和肌肉;

  • 颞下小骨瓣开颅,低至中颅窝,骨瓣大小2cm;

  • C形切开硬脑膜,反向下方;

  • 采用颞下入路可以抵近侧副沟和海马旁回。

左侧皮肤切口示例

手术体位

  • 仰卧位/平卧位/右肩垫高;

  • 头向左侧偏转90度;

  • 头顶稍向地面倾斜。

颅脑X线显示手术切口订皮针和开颅骨窗大小

手术

  • 术中释放脑脊液和应用甘露醇可以使脑组织回缩以显示颞下结构;
  • 一旦进入侧副沟和海马旁回,首先在软膜下操作切除杏仁核;
  • 在海马体后部做一冠状切口,然后从脉络裂分离海马;
  • 将海马体向前推动,从海马裂最远端血管进入点断开海马的供血动脉;
  • 完整切除海马,最后切除海马尾部至上丘水平。


预后

  • 患者术后处于基线神经功能状态。
  • 术后两天出院回家。
  • 术后影像结果显示颞内侧结构切除满意。

术后CT显示开颅骨窗大小

术后影像

术前颅脑MRI


术后颅脑MRI

经验与教训

  • 影像导航是锁孔入路和开颅手术成功的必要因素。
  • 脑脊液释放和甘露醇应用有助于提供颞下手术操作空间。
  • 必须注意避免颞叶明显回缩,因为可能会引起Labe静脉损伤或者撕裂。
  • 海马供血动脉必须尽可能从远端断开,避免引起远期卒中。

讨论

  • 手术治疗颞内侧癫痫选择哪种入路最合适,目前仍存在较大争论。
  • 最新的荟萃分析比较了癫痫手术治疗的多种手术入路,结果发现术后癫痫的发作、神经心理学功能障碍及并发症率类似 [Schmeiser 2017]。
  • 作者更喜欢采用颞下入路,因为可以明显保护颞叶组织及颞干,并且切除效果满意。

参考文献

  • Little AS, Smith KA, Kirlin K, et al. Modifications to the subtemporal selective amygdalohippocampectomy using a minimal-access technique: seizure and neuropsychological outcomes. J Neurosurg. 2009;111(6):1263-74.
  • Schmeiser B, Wagner K, Schulze-bonhage A, et al. Surgical Treatment of Mesiotemporal Lobe Epilepsy: Which Approach is Favorable?. Neurosurgery. 2017;81(6):992-1004.