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《神外资讯》2019年鉴(Ⅲ):颅脑创伤与神经重症新进展

2020-01-27 冯军峰

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《神外资讯》2019年鉴(Ⅲ):颅脑创伤与神经重症新进展,欢迎观看、分享!


卷首语


2019年神外资讯共发表了百余篇颅脑创伤和神经重症相关文献译文,内容涉及手术评估、药效比较、多参数监测、神经康复和预后判断,研究方法包括随机对照研究、回顾性分析及个案报道,技术手段上既有常规方法又有深度学习算法等等。值此新春来临,我们回顾代表性译文19篇以供借鉴,祝福朋友们在新的一年里幸福进步。更祝愿在特别战场的最前线及一线奋战的医务同道们平安健康、早日凯旋!


冯军峰

上海交通大学医学院附属仁济医院


一、去骨瓣减压手术专题

3篇去骨瓣减压手术的阅读量都排在这一百多篇文献的前15,充分说明同道们对其重视和兴趣。需要提醒是,编译者忠实于原文献,不代表编译者的观点。


 1 
去骨瓣减压术可导致脑挫裂伤部位出血加重

编译 | 杨志荣


出血性脑挫裂伤是一种常见的重型颅脑创伤类型(占38%~59%)。意大利学者研究了182例DC术的TBI患者,发现术前有急性硬膜下血肿、脑挫裂伤体积>20ml,是DC术后出血性脑挫裂伤新出现或进展的2个独立因素,结果发表在2019年1月的《Frontiers in Neurology》上。


 2 

去骨瓣减压可能导致创伤性脑出血量增加

编译 | 李磊

无独有偶,西班牙学者的研究关注TBI患者DC术后脑出血增加情况。该研究回顾了497例中、重型TBI患者数据,得出结论是:去骨瓣减压是创伤性脑内出血增大和颅内再出血的风险因素,并且DC面积大小与血肿体积增大相关。结果发表在2019年4月的《Journal of Neurosurgery》上。


 3 

去骨瓣减压术是治疗恶性静脉性脑梗死的可取方法

编译 | 李磊

2019年5月的《World Neurosurgery》研究指出了DC在治疗恶性静脉性脑梗死中的重要价值。该研究是目前比较恶性脑静脉血栓形成(CVT)患者DC术与药物保守治疗效果的样本数最大的项目。所有保守治疗的患者均在住院期间死亡;半数以上DC术患者在随访6个月时均能独立生活。所以,对于恶性CVT患者,DC术是相对安全和有效的手术方法,可以在术后早期谨慎应用抗凝治疗。


二、高渗脱水药物应用专题

高渗药物降颅压是颅内压管理的重要手段,所选的4篇文献均排在阅读量的前20。还是需要指出,编译忠于原文,结论值得借鉴,更需要审慎思考。


 1 

三类高渗溶液治疗重型颅脑损伤患者的RCT研究

编译 | 杨志荣

印度医生在2019年5月的《World Neurosurgery》上发表了一项使用高渗盐水、甘露醇联合甘油及甘露醇治疗重型颅脑损伤患者的前瞻性、随机对照试验研究结果。研究共纳入120例重型TBI和ICP升高的患者,发现3%高渗盐水降ICP效果最好,其次是10%甘露醇联合10%甘油,再次是20%甘露醇。高渗盐水可用于低血容量、低钠血症和肾功能衰竭患者;3%高渗盐水与10%甘露醇联合10%甘油可能对改善神经功能预后有积极作用;而20%甘露醇对改善神经功能预后无明显促进作用。


 2 

经骨内输注23.4%氯化钠溶液治疗颅高压

编译 | 汪耿夫

美国一项单中心、回顾性研究纳入76例成人颅内高压患者,通过中心静脉导管(CVC)或经骨内(intraosseous,IO)置管,如肱骨或胫骨(humerus or tibia)开通静脉途径,快速输注23.4%NaCl溶液,评估其安全性和效果,文章发表在2019年4月的《Neurocritical Care》杂志上。

 3 

重型颅脑创伤早期的高渗治疗

编译 | 汪耿夫

澳大利亚学者采用国际多中心临床试验资料,分析重型TBI患者早期,即伤后96小时内采用单纯甘露醇(46例)与单纯高渗盐水(HTS)(46例)降颅内压治疗的的情况,发现降颅压的效果相似,在调整疾病严重程度后两组患者住院死亡率的差异无显著性。结果发表在2019年9月的《Journal of Neurotrauma》杂志上。


 4 

高渗盐水在颅脑创伤中的应用

编译 | 蔡菁

2019年4-6月的《Asian Journal of Neurosurgery》发表了一项结果,通过文献复习和Meta分析,评估高渗盐水与乳酸林格氏液等晶体溶液在降低颅内压、改善TBI的临床功能和控制死亡率作用的差别。在降低颅内压方面,23.4%氯化钠注射液与甘露醇相比无统计学差异,但23.4%氯化钠注射液作用持续时间比甘露醇长,而且没有副作用。作者特别指出,该回顾性研究存在较多不足。


三、脑出血相关专题


以下所选2篇文献都发表在《Lancet》杂志上,其编译文章当月阅读量均在前列。


 1  

氨甲环酸在急性原发性脑出血的应用研究

编译 | 汪耿夫

英国学者在抗纤溶药物氨甲环酸治疗脑出血试验(TICH-1)研究结果的基础上,开展验证氨甲环酸在成人出血性脑卒中防止血肿扩大和改善预后作用的国际随机对照试验(TICH-2),对2325例患者通过网站1:1比例随机分配,最终得出结论:应用氨甲环酸治疗脑出血,患者早期死亡和严重并发症发生率比对照组少,但脑出血90天时的功能状态没有显著差异。结果发表在2018年5月的《Lancet》杂志上。


 2  

出血性脑卒中后抗血小板治疗对脑出血复发的影响

编译 | 杨志荣

RESTART是一项在英国122家医院进行的前瞻性、随机、开放标签、盲法终点和平行组临床试验。研究对象为抗血栓治疗时发生脑出血、即刻停用抗血栓治疗并存活24小时的闭塞性血管病患者。将患者分为两组,重启抗血小板药组和继续停用抗血小板药组。研究指出,RESTART研究发现继续停用抗血小板药以预防脑出血复发的作用,微乎其微;重启抗血小板药也未增加脑出血复发的风险。结果发表在2019年6月的《Lancet》杂志上。

四、慢性硬膜下血肿专题


 1 

栓塞脑膜中动脉可能成为cSDH的重要治疗手段

编译 | 宋同均

这项发表在《Neurosurgery》的研究,是迄今为止样本量最大的CSDH患者进行脑膜中动脉栓塞治疗结果,该中心共纳入49例病人,总成功率92%,无发生与操作相关并发症。作者指出,该方法或许可作为CSDH新发、复发以及预防治疗的有效方法。


 2 

双抗药物对慢性硬膜下血肿术复发的影响

编译 | 安佩林

CSDH常见于老年人,许多接受抗血小板或抗凝治疗,可能会增加出血风险。英国学者对26个医疗中心神经外科诊疗的817例CSDH患者分析,发现双抗治疗与CSDH复发和持续或严重的功能障碍不相关,抗血栓治疗的患者停用药物并延迟手术对血肿复发没有影响。然而,在出现血肿前服用抗血栓药物而手术前停药的患者,发生血栓栓塞的风险更高。对于血栓发生的高危人群,应考虑早期手术和早期抗血栓治疗。结果发表在《Journal of Neurotrauma》杂志上。

五、神经重症专题


 1 

右旋美托咪定用于重症患者早期镇静的临床效果分析

编译 | 马鹏

澳大利亚学者对右旋美托咪定用于通气支持患者的早期镇静效果及其副反应进行研究,结果在线发表在2019年6月的《The New England Journal of Medicine》。研究者对在澳大利亚等8个国家74家ICU中收治的4000例重症患者进行随机对照研究。研究对象是预计气管插管机械通气延续24小时以上、并需要镇静镇痛的患者;排除小于18岁、入组前在ICU有创通气已超过12小时、急性原发性脑损伤患者。研究发现,对于持续进行机械通气的重症患者,单独或首选使用右旋美托咪定进行早期镇静所致90天死亡率,与应用常规镇静药物患者无显著差别;因不足以达到临床需要的镇静目标,而增加阿片类药物后,副反应明显增多。


 2 

自发性脑出血后阵发性交感神经兴奋伴肌张力异常

 编译 | 杨志荣 

这是1例病案报道。2019年2月的《Neurocritical Care》首次报道了1例非创伤性双侧丘脑和小脑出血后继发性阵发性交感神经兴奋亢进(PSH)伴肌张力障碍的病例。其重要价值在于,今后不仅是在TBI后,就是在弥漫性皮质病变后也应怀疑PSH。神经病学家和重症监护专家对PSH有早期认识是治疗该疾病的关键。


 3 

颅内压是调控交感神经活动的决定性因素

编译 | 颜华

法国学者发表在《Frontiers in Physiology》上的研究,是基于小鼠动物实验和临床患者症状变化观察,结果指出:即使在相对较低的ICP水平时,ICP也是调控交感神经传导冲动可逆性的决定性因素;ICP显著升高参与交感神经过度活动,引起心血管功能和代谢平衡失调;可以认为,颅内压力反射是新的交感神经生理调节机制。

六、人工智能专题

 1 

深度学习演算法识别颅脑CT平扫显示的关键病变


编译 | 颜华

这又是一篇发表在《Lancet》杂志上的文章,属于神经影像、深度学习算法前沿和交叉学科成果。作者回顾性收集印度约20家医疗中心内313318例颅脑CT扫描和临床报告的数据集,最终研究认为:深度学习演算法可以准确识别颅脑CT扫描的某些关键病变,为放射学报告的质量和一致性提供一个效应界限。该演算法可能有助于进行头颅CT扫描的自动分类,提高放射科医师的阅片效率。作者同时也指出,对其过度依赖可导致对某些假阴性证据的忽略。


 2 

利用人工神经网络预测创伤性脑损伤预后


编译 | 胡柯嘉

这是发表在《J Neurosurg Pediatr》上的一项研究,创建了一种评估临床TBI相关风险(clinically relevant TBI,CRTBI)的指标,根据TBI患儿的临床资料和CT成像数据,通过人工神经网络(ANN),可预测CRTBI患儿预后。该研究为将来直接将人工智能算法纳入电子病历研究奠定基础,也为临床医生提供实时、数据驱动的辅助性预测结果。

七、预后相关专题


2019年10月汇编了一期《颅脑创伤预后相关的文献回顾》,在此补充之后的3篇重要译文。


 1 

脑出血急性期控制血压与预后的相关性


编译 | 崔庭凯

脑出血强化降压研究最知名的有两项,都是大规模、国际多中心RCT研究,即INTERACT-2和ATACH-II研究,但两者早期强化降压与同期临床指南推荐的降血压目标至收缩压<180mmHg的效果有差异。澳大利亚学者汇总这两项试验的患者数据,分析早期收缩压控制与功能预后的关系,结果支持降低急性脑出血患者收缩压的有效性;早期、平稳控制收缩压,在第一个24小时内降低至120-130mmHg,能使轻至中度的急性脑出血患者获益。研究结果发表在2019年9月的《Lancet Neurology》杂志。


 2 

急性TBI患者早期应用氨甲环酸可降低死亡率和改善预


编译 | 高闯

CRASH研究是创伤领域极其知名的系列的国际多中心、前瞻性RCT研究。CRASH-3研究目的是量化评估氨甲环酸对TBI患者的死亡、残疾和预后不良的影响,结果发表在2019年11月《Lancet》杂志上。该项研究发现,氨甲环酸治疗颅脑外伤患者是安全的,而且伤后3小时以内早期启动氨甲环酸治疗可降低与颅脑损伤相关的死亡率。建议伤后应尽早开始氨甲环酸治疗。


 3 

酒精对创伤性脑损伤预后的影响


编译 | 马晓晔

研究者对583例成人TBI患者(其中256例乙醇EtOH检测阳性)进行单中心回顾性分析,发现EtOH与TBI患者的死亡率无明确相关。根据受试者工作特征曲线分析结果来看,EtOH对死亡率具有一定的预测性。EtOH与总体感染性并发症发生率较低有关,说明EtOH对TBI患者存在免疫调节作用。结果发表在2019年7月《Journal of Surgical Research》。(——研究结果和我们常规认识有出入,提示我们需要审慎思考,比如:可能还跟喝什么酒有关系?)